RSUD H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR RM : OK.

RSUD DHAAN
Nama :
CHECKLIST BEDAH Tgl Lahir : Th, L/P
No RM :
Ruang : Tgl : Jam :
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
Ya/ Tidak/ Ya/ Tidak/ Sebelum Keluar Kamar Ya/ Tidak/
Sebelum Pembiusan Sudah Belum
Keterangan Sebelum Insisi Sudah Belum
Keterangan
Sudah Belum
Keterangan
Operasi
Pasien sudah dipastikan : Pastikan semua anggota tim Perawat konfirmasi dgn tim:
Identitas Memperkenalkan nama dan Nama prosedur yang tercatat
Sisi Operasi perannya Kebenaran
Prosedur jumlah instrument
Informed Consent Dokter bedah, anestesi dan kassa
perawat jarum
Tanda operasi Konfirmasi secara verbal mengenai
Pasien Bagaimana spesimen diberi
Cek Keselamatan Anestesi Sisi label (termasuk nama
Oximeter siap dan berfungsi Prosedur pasien)

Apakah pasien alergi? Antisipasi keadaan kritis Apakah ada masalah pada
Dokter bedah review alat
Adakah risiko aspirasi? keadaan kritis atau langkah-
langkah yang tidak diharapkan Dokter bedah review hal-hal
Adakah risiko perdarahan? lama operasi penting untuk pemulihan
500 ml (7ml/kg BB pd anak) antisipasi kehilangan darah pasien
Bila Tim anestesi review
Ya, sudah disiapkan apakah ada keadaan pasien yang anestesi review hal-hal
transfusi perlu diperhatikan? penting untuk pemulihan
pasien
Tim perawat review
Sudah steril (termasuk indikator Perawat review hal-hal
hasil) ?Adakah masalah penting untuk pemulihan
alat/instrument, kasa dll ? pasien

Apakah antibiotik profilaksis

telah diberikan ?
Apakah ada hasil imaging, foto
?

PETUGAS PARAF PETUGAS PARAF PETUGAS PARAF