PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG DOLOK
Dusun I Desa Simpang Dolok Kec. Datuk Lima Puluh 21255

BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS

UNIT : RUANG PEMERIKSAAN UMUM
BULAN : JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi Pelayanan Dokter
1
adalah Dokter Jumlah seluruh hari
pelayanan
Jumlah pasien yang sudah
Kepatuhan penerapan dilayani sesuai SOP
2
SOP Jumlah seluruh pasien
yang dilayani
Jumlah tindakan yang
Penggunaan
menggunakan informent
3 informent concent
concent
disetiap tindakan
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah tindakan
Kepatuhan
4 menggunakan APD
penggunaan APD
Jumlah seluruh tindakan
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG PENDAFTARAN
BULAN : JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah pelayanan yang tepat
Ketepatan waktu
1 waktu
pelayanan
Jumlah seluruh pelayanan
Jumlah RM yang diisi
Kelengkapan pengisian
2 dengan lengkap
RM
Jumlah seluruh RM
Jumlah identitas pasien yang
Tidak terjadi kesalahan
3 tidak tertukar
identifikasi pasien
Jumlah seluruh pasien
Jumlah pasien yang sudah di
Kepatuhan penerapan
4 layani sesuai SOP
SOP
Jumlah seluruh pasien

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG TINDAKAN
BULAN : JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi pelayanan
Dokter
1 adalah Dokter yang
Jumlah seluruh hari
memiliki sertifikat
pelayanan
Jumlah pasien yang sudah
Kepatuhan penerapan
2 dilayani sesuai SOP
SOP
Jumlah seluruh pasien
Jumlah tindakan yang
Penggunaan informed
menggunakan informed
3 concent setiap
concent
tindakan
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah tindakan
Kepatuhan
4 menggunakan APD
menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG KIA/KB
BULAN : JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi pelayanan Bidan
1
adalah Bidan Jumlah seluruh hari
pelayanan
Jumlah pemeriksaan sesuai
2 Pemeriksaan catin SOP
Jumlah seluruh pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan sesuai
3 Pemeriksaan ANC SOP
Jumlah seluruh pemeriksaan
Kelengkapan pengisian Jumlah pengisian formulir
4 formulir MTBS dan yang lengkap
MTBM Jumlah seluruh pemeriksaan
Kelengkapan pengisian Jumlah pengisian kartu KB
5
kartu KB Jumlah Seluruh Pelayanan
Kepatuhan Jumlah tindakan
6
penggunaan APD menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan

7. Pengunaan inforrmed consent Jumlah tindakan yang menggunakan informed consent

Setiap tindakan Jumlah seluruh tindkan Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi pelayanan dokter
1
adalah Dokter Gigi Jumlah seluruh hari
pelayanan
Pencegahan Jumlah tindakan sesuai SOP
2 perdarahan pasca
Jumlah seluruh tindakan
pencabutan gigi
Jumlah tindakan yang
Penggunaan informed
menggunakan informent
3 concent disetiap
concent
tindakan
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah tindakan
4 Penggunaan APD menggunakan APD
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah pasien yang dilayani
Kepatuhan penerapan
5 sesuai SOP
SOP
Jumlah Seluruh Pasien

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG OBAT
BULAN JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 dikal
Jumlah resep yang sesuai
Peresepan sesuai formularium
1
formularium
Jumlah semua resep yang ada
Jumlah resep yang dibuat
Ketepatan peracikan tepat waktu
2 obat
Jumlah semua resep
Jumlah pemberian obat yang
Ketepatan dalam tepat
3 pemberian obat Jumlah seluruh resep yang
ada
Jumlah pasien yang dilayani
4 Kepatuhan SOP sesuai SOP
Jumlah seluruh pasien

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah tindakan
Kepatuhan pengunaan
1 menggunakan APD
APD
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah alat dan bahan yang
Kelengkapan alat dan dibutuhkan
2
bahan Jumlah alat dan bahan yang
seharusnya ada
Jumlah tindakan yang
Penggunaan informent
menggunakan informent
3 concent disetiap
concent
tindakan
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah pasien yang
Ketepatan waktu dilakukan tindakan tepat
4
tunggu pelayanan waktu
Jumlah seluruh pasien
Jumlah pasien yang dilayani
Kepatuhan penerapan
5 sesuai SOP
SOP
Jumlah seluruh pasien

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

 NIP. 19820221 200804 2 002
BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG IMUNISASI
BULAN JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi pelayanan bidan
1
oleh bidan Jumlah seluruh hari
pelayanan
Jumlah tindakan
Kepatuhan menggunakan APD
2
penggunaan APD
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah tindakan yang
Penggunaan informed menggunakan informed
3
consent setiap tindakan consent
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah Pasien yang dilayani
Kepatuhan penerapan sesuai SOP
4
SOP
Jumlah Seluruh Pasien

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG PERSALINAN
BUALAN JANUARI
Tanggal H
Pengukuran Indikator
No Indikator Mutu Peng
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dikal
Jumlah hari pelayanan oleh
Pemberi pelayanan
bidan
1 persalinan adalah
Jumlah seluruh hari
bidan
pelayanan
Jumlah tindakan sesuai
Ketepatan tindakan
2 partograf
sesuai partograf
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah tindakan yang
Penggunaan informent
menggunakan informent
3 concent disetiap
concent
tindakan
Jumlah seluruh tindakan
Jumlah pasien yang dilayani
Kepatuhan penerapan
4 sesuai SOP
SOP
Jumlah seluruh pasien
Jumlah pelayanan yang tepat
Kepatuhan pengunaan
5 waktu
APD
Jumlah Seluruh Pelayanan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Simpang Dolok

dr. Dina Novinda

NIP. 19820221 200804 2 002