FORMULIR PESERTA

Dapat dicopy dan diperbanyak Politeknik Negeri Banjarmasin adalah salah satu Perguruan
1. Nama Lengkap/ : ____________________________________ Tinggi Negeri yang terakreditasi dari LKPP untuk
Cantumkan Titel Jika ada penyelenggaraan resmi diklat pengadaan barang jasa dengan
2. Jenis Kelamin : tingkat kelulusan yang tinggi.
____________________________________

3. NIP : ____________________________________ III. KONTRIBUSI PESERTA

Kontribusi Rp. 3.500.000 ( tiga juta lima ratus ribu rupiah ) setiap
4. NO. KTP : ______________________________ peserta Yang mengikuti Bintek On Line, Tatap muka dan Ujian
5. Tempat Tanggal Lahir : Kontribusi Rp. 3.000.000 – setiap peserta yang hanya ikut bintek
______________________________ 2 hari dan 1 hari Ujian Sertifikasi PBJ

6. Pendidikan Terakhir
Kontribusi Rp. 2.000.000,- setiap peserta untuk Sosialisasi 2 hari
Kontribusi Rp.1.000.000,- setiap peserta Ujian saja
: ______________________________
IV. FASILITAS PESERTA
Sertifikat Pelatihan
7. Status Kepegawaian
Modul Pelatihan, Copyan Perpres No.16 thn 2018 Simulasi Soal
Break 8 X Makan Siang 4 X dan Perlengkapan Ujian
: ______________________________
PNS / Honorer/Swasta

8. Unit Kerja
CONTACT PERSON :
: ______________________________ Sdr. Ardiansyah HP/WA : 0813 5366 8878
E-mail : ardis.mksr@yahoo.com
9. Kementerian/Lembaga/ :
______________________________ Sdr. Heri Soedarmanto HP/WA : 0817 538 594
Daerah/ BUMN
10. Sosialisasi /Pelatihan dan :
______________________________
Ujian
11. Alamat Unit Kerja : ______________________________
_______________________________________________________

12. Apakah sudah perna mengikuti YA TIDAK

Telp/HP : ____________________Email : __________________________

Email : ____________________________
Mohon Email ditulis dengan jelas

Tanggal, ____________2019