Lampiran 1.

Form Penjelasan untuk Mengikuti Penelitian (PSP)

Judul Penelitian Hubungan asupan iodium, kadar iodium urin dan status gizi
dengan prestasi belajar siswa sekolah dasar
Jenis Penelitian Observasional analitik dengan rancangan cross sectional
Nama Peneliti Romiza Arika
Alamat Peneliti S2 Ilmu Gizi Universitas Sebelas Maret
Lokasi Penelitian SD Negeri di Kecamatan Pakis Kabupaten Magelang

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui asupan iodium, kadar iodium, status gizi
dan prestasi belajar pada anak sekolah di SDN kelas 1 - 6 . Untuk mengetahui asupan
iodium dapat dilakukan dengan wawancara food recall 24 jam. Untuk kadar iodium urin
didapat dengan pengambilan urin yang diambil di antara jam makan siang hingga makan
malam. Sedangkan untuk mengetahui status gizi (IMT/U) dengan menimbang berat badan
dan tinggi badan.
2. Responden anak sekolah dasar terpilih dikarenakan sesuai dengan kriteria penelitian dan
dapat didampingi oleh orangtua/pengasuh jika anak SD tersebut belum mampu memahami
maksud peneliti. Saya meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian
ini tanpa ada paksaan dan intervensi.
3. Anda dapat bebas untuk menolak berpartisipasi dan bebas menarik diri dari penelitian kapan
saja tanpa penalti atau kehilangan imbalan yang berhak didapatkan.
4. Penelitian ini berlangsung selama 1 bulan dan responden penelitian yang terlibat adalah anak
SDN kelas 1-6 yang terpilih di Kecamatan Pakis Kabupaten Magelang untuk diambil urin
sore harinya.
5. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping atau reaksi tertentu bagi tubuh dalam
pengambilan urin karena urin yang diambil adalah urin yang dikeluarkan seperti keadaan
normal biasa namun ditampung dan disimpan ke dalam botol yang sudah diberikan untuk
dibawa pulang ke rumah dan dikumpulkan kembali ke esokan harinya di sekolah.
Sedangkan berat badan dan tinggi badan diukur di sekolah.
6. Anda akan diberikan imbalan atau reward sebagai bentuk apresiasi karena ikut berpartisipasi
dalam penelitian. Reward diberikan kompensasi berupa sejumlah uang dan souvenir sebagai
tanda terima kasih telah ikut berpartisipasi sebagai subjek penelitian.
7. Keuntungan yang akan anda peroleh dari segi informasi adalah anda dapat mengetahui
hubungan asupan iodium, kadar iodium urin dan status gizi dengan prestasi belajar siswa
sekolah dasar.
8. Seandainya anda tidak mengetahui cara ini, anda berhak tidak mengikuti penelitian ini sama
sekali dan tidak ada dikenakan sanksi apapun.
9. Anda dapat bertanya tentang hasil penelitian kepada peneliti setelah peneliti menyelesaikan
penelitiannya. Identitas anda akan tetap dirahasiakan.

Magelang, 2019

Romiza Arika
Lampiran 2. Informed Consent

PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FORM
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………...................................................................................

Bersedia untuk menjadi responden penelitian

Judul Penelitian :
“Hubungan asupan iodium, kadar iodium urin dan status gizi dengan prestasi belajar siswa
sekolah dasar”.
Peneliti : Romiza Arika
NIM : S531708039

Saya diminta dan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Saya memutuskan
setuju untuk ikut dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Bila dalam penelitian ini
saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu
tanpa sanksi apapun.
Demikian pernyataan saya ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.
Saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini

Magelang, 2019

Responden,

(_________________________)