Surat Ijin Praktek

Banjarnegara, 23 Oktober 2014
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Mitra Penyelenggara Prakerin.
Yth.
Kepada
Kepala Sekolah SMK MUHAMMADIYAH 3
PURBALINGGA
Di
PURBALINGGA
Disampaikan
dengan
hormat,
menunjuk
Surat
Saudara
Nomor
034/103.23/SMK/106/O/2014 tanggal 4 September 2014 perihal : Permohonan Mitra
Penyelenggara Prakerin.
Bersama ini disampaiakan bahwa kami tidak bisa mengabulkan mengabulkan
permohonan sebagai Mitra Penyelenggara Prakerin bagi siswa SMK Muhammadiyah 3
Purbalingga, dikarenakan memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan I bagi
mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan Stikes Harapan Bangsa Purwokerto di Rumah
Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara , sebagai berikut :
No.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
1.
Praktik Klinik Kebidanan I (gel1)
2.
12 Januari 7 Februari
2015
8 Feb7 Maret 2015
Sms
tr
IV
Jumlah
Mhswa
diusul disetu
jui
kan
20
IV
20
Dengan Ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna
Lasmanah Banjarnegara.
2. Pembayaran biaya administrasi , pada saat penyerahan mahasiswa praktik.
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n DIREKTUR
RSUD Hj. ANNA LASMANAH
BANJARNEGARA
Kepala Bagian Tata Usaha
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik Klinik
Kebidanan I
Yth.
Kepada
KETUA SIKes HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara

Nomor B/283/0914
tanggal 24 September 2014 perihal : Permohonan alokasi tempat Praktek Klinik Kebidanan I
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan I bagi
No.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
1.
2.
12 Januari 7 Februari
2015
8 Feb7 Maret 2015
Sms
tr
IV
Jumlah
Mhswa
diusul disetu
jui
kan
20
IV
20
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN
YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS

tanggal 9 Oktober 2014 perihal : Rencana Praktik .
Nomor 423/Yak.A/X/2014
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik bagi mahasiswa Akademi
Keperawatan Yakpermas Banyumas Tahun Akademik 2014/2015 di Rumah Sakit Umum
Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara , sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
Praktek Klinik
KDM
KMB (gelombang 1)
KMB (gelombang 2)
ANAK ( gelombang 1)
ANAK(gelombang 2)
MATERNITAS (gelombang 1)
Waktu Pelaksanaan
15 Juni-11 Juli 2015
28 Maret-18 April 2015
20 April-15 Mei 2015
2 Feb-21 Februari 2015
23 Feb 14 Maret 2015
23 Maret 11 April 2015
Jumlah Mhswa
diusulkan disetujui
20
10
10
10
10
10
5
6
GADAR KRITIS (gelombang 1)
GADAR KRITIS (gelombang 2)
22 April 12 Mei 2015

5 Januari- 24 Januari 2015
2 Feb 21 Februari 2015
26 Maret- 22 April 2015
27 April 23 Mei 2015
10
10
10
10
10
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin PKL III Prodi D-III
TRR
Yth.
Kepada
KEPALA BAGIAN ILMU KEPERAWATAN
FK PRODI MAGISTER KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Di
YOGYAKARTA
Disampaikan
dengan
hormat,
menunjuk
Surat
Saudara
Nomor
S2/PSIK/1509/I/07/06/09.14 tanggal 01 Oktober 2014 perihal : Permohonan Kegiatan Praktek
Lapangan .
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan kegiatan praktek lapangan MK.Clinical
Practice in Maternity Ward dan MK bagi mahasiswa semester 3 Prodi Magister Keperawatan
Fakultas Kedokteran UGM semester Ganjil TA.2014/2015 di Rumah Sakit Umum Daerah
Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara pada tanggal 15 Desember 2014 10 Januari 2015
dengan daftar mahasiswa sebagai berikut :
No
1
2
3
4
NIM
13/351427/PKU/13614
13/351416/PKU/13612
13/353531/PKU/13739
13/352978/PKU/13683
Nama Mahasiswa
I Gusti Ayu Pramitaresthi
Dora Samaria
Dora Samaria
Neza Purnamasari
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR

BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011
Banjarnegara, 16 September 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
TRR
Yth.
Kepada
KETUA PRODI D-III TRR Purwokerto
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor DL.02.02.2.1.095

tanggal 12 September 2014 perihal : Kesediaan Praktek TA.2014/2015 Prodi D-III TRR
Purwokerto
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan
bagi
mahasiswa Prodi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Purwokerto Poltekkes
Kemenkes Semarang Tahun Akademik 2014/2015 di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum
No
Praktek
Periode Waktu
Smtr
1
2
PKL I
PKL III
6 Okt 15 Nov 2014

15 Des 2014 24 Januari 2015
Gasal
Gasal
Jumlah
Mswa
2
2
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktek
Yth.
Kepada
KETUA Bidang Akademik
STIkes Muhammadiyah Gombong
Di
GOMBONG
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor 155.1/IV.3.AU/A/III/2014

tanggal 7 Juli 2014 perihal : Permohonan Ijin Praktek
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik bagi mahasiswa StiKes
Muhammadiyah Gombong Tahun 2014/2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna
Lasmanah Banjarnegara , sebagai berikut :
No.
Program Studi
1.
DIII Keperawatan
Jenis Praktek
PKK Maternitas
PKK Anak
S1 Keperawatan
PKK Dasar
PKK Dewasa I
PKK Dewasa II
PKK Maternitas
PKK Anak
PKK Gadar
DIII Kebidanan
KDPK
PKK II
PKK III
Tanggal
Smstr
22 Des 14 17 Jan 2015

19 Januari-14 Febr 2015
22 Des 14 17 Jan 2015
19 Januari-14 Febr 2015
05 31 Januari 2015
22 Juni 18 Juli 2015
8-20 Desember 2014
22 Des 3 Jan 2015
5 17 Januari 2015
8-20 Desember 2014
22 Des 3 Jan 2015
5 17 Januari 2015
8-20 Desember 2014
22 Des 3 Jan 2015
5 17 Januari 2015
27Okt 22 Nop 2014
1 13 Juni 2015
15 27 juni 2015
29 Juni 11 Juli2015
13 April 9 Mei 2015
20 April -13 Juni 2015
3 Nov14 -10 Jan 2015
Jumlah Mhswa
diusulkan disetujui
6
5
5
6
12
12
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
9
9
9
16
10
10
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Kebidanan II
Yth.
Kepada
KETUA SIKes HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO

Nomor B/203/0714
tanggal 7 Juli 2014 perihal : Permohonan alokasi tempat Praktek Klinik Kebidanan II
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan II bagi
No.
Praktek Klinik
1.
Praktik Klinik Kebidanan II
2.
Waktu
Pelaksanaan
Smstr
13 oktober 22
november 2014
24 november 2014
3 januari 2015
V
V
Jumlah Mhswa
diusulk disetu
an
jui
15
15
Keter
angan
gel1
gel 2
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik Klinik KDM
Yth.
Kepada
YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor 167/Yak.A/V/2014

tanggal 10 Mei 2014 perihal : Ijin Pelaksanaan PKK Kebutuhan Dasar Manusia
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik KDM bagi mahasiswa
Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas Tahun Akademik 2013/2014 di Rumah Sakit
Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara , sebagai berikut :
No.
Praktek Klinik
1.
Prakktik Klinik Keperawatan

KDM
Waktu
Pelaksanaan
30 Juni 24 Juli
2014
Smstr
II
Jumlah Mhswa
diusulk disetu
an
jui
25
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik Klinik PKK
Anak
Yth.
Kepada
YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS

tanggal 6 Mei 2014 perihal : Ijin Pelaksanaan PKK Anak
Nomor 141/Yak.A/V/2014
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Anak bagi
mahasiswa Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas Tahun Akademik 2013/2014
di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara , sebagai berikut :
No.
Praktek Klinik
1.

Anak
Anak
2.
Waktu
Pelaksanaan
30 Juni 19 Juli
2014
4 23 Agustus
2014
Smstr
VI
VI
Jumlah Mhswa
diusulk disetu
an
jui
10
10
Keter
angan
gel 1
gel 2
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN
GRAHA MANDIRI CILACAP
Di
CILACAP
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor 04.3/331/AKBIDGMC/VII/2014 tanggal 18 Juli 2014 perihal : Rencana Praktik Klinik Kebidanan
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik
bagi mahasiswa
Akademi Kebidanan Graha Mandiri Cilacap di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna
No.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
Smstr
Jumlah Mhswa
1.
Praktik Klinik Kebidanan III
2.
5 Januari 21
Pebruari 2015
4 Mei 27 Juni 2015
diusulkan
9
IV
disetujui
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
TRR
Yth.
Kepada
DIREKTUR POLTEKKES SEMARANG
Di
SEMARANG
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor DL.02.02.2.3.286

tanggal 22 Agustus 2014 perihal : PKL III Prodi D-III TRR Semarang TA.2014/2015
bagi
mahasiswa Prodi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang Tahun Akademik 2014/2015 di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum
No
1
2
Nama
Dyas Ayu Hidayati
Farras Reshinta
Dengan Ketentuan :
JK
P
P
NIM
P174030112008
P17430112013
Smstr
V
V
Stase
PKL III
PKL III
tgl pelaksanaan
22 September 01
November 2014
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011
Banjarnegara, 22 Agustus 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
KEPALA SMK DARUNNAJAH
BANJARNEGARA
Di
BANJARNEGARA
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor : 266/SMK-DN/VIII/2014

Tanggal 18 Agustus 2014 , Perihal : Permohonan Magang Praktek Kerja Industri .
Dengan ini disampaikan bahwa kami tidak keberatan dan mengijinkan pelaksanaan
Praktek Kerja Industri / Prakerin bagi siswa dari Program Keahlian Akutansi SMK
Darunnajah Banjarnegara di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara,
dengan ketentuan mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara serta mohon segera diajukan proposal pelaksanaan
kegiatan
DIREKTUR
BANJARNEGARA
dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Penata Tk.1
NIP.19700907 200212 1 008
Banjarnegara, 26 Mei 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS
Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara :

1. Nomor 141/Yak.A/V/2014, tanggal 6 Mei 2014 perihal Ijin Pelaksanaan PKK Anak
2. Nomor 167/Yak.A/V/2014, tanggal 10 Mei 2014 perihal Ijin Pelaksanaan PKK
Kebutuhan Dasar Manusia
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik
bagi mahasiswa
Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna
No
.
1.
2.
3.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
Keperawatan Anak gel I

Keperawatan Anak gel II
Keperawatan Dasar Manusia ( KDM )
30 juni - 19 juli 2014

4 agust.-23 agust.2014
30 juni 24 juli 2014
Semes
ter
VI
VI
II
Jumlah
Mhswa
10
10
10
Dengan Ketentuan :
DIREKTUR
BANJARNEGARA

Penata Tk.I
NIP.19700907 200212 1 008
Banjarnegara, 13 Maret 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin PKL
Yth.
Kepada
Ketua Jurusan Teknik Radiodiagnostik
dan Radioterapi Poltekkes Semarang
Di
SEMARANG
Menunjuk Surat Saudara Nomor : DL.02.02.2.3.100

Perihal : PKL II Prodi D-III TRR Semarang TA.2013/2014.
Tanggal 10 Maret
2014 ,
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan mengijinkan pelaksanaan
Praktek Kerja Lapangan II bagi mahasiswa D-III TRR Semarang TA.2013/2014 , di Rumah
Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara, sebagai berikut :
N
o
Praktek
1.
Praktek Kerja Lapangan II
Waktu Pelaksanaan
21 April - 31 Mei 2014
Semes
ter
IV
Nama Mahasiswa
1.Muhammad
Megantara P.
Indra
2.Sirrir Asrori
Dengan Ketentuan :
2. Pembayaran biaya administrasi , pada saat penyerahan mahasiswa praktek.
DIREKTUR
BANJARNEGARA

Penata Tk.1
NIP.19700907 200212 1 008

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Ketua Program Studi D-III TRR
Purwokerto - Poltekkes Kemenkes
Semarang
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : DL.02.02.2.1.026

Tanggal 25 Februari 2014 ,
Perihal : Ijin Praktek TA.2013/2014 Prodi D-III TRR Purwokerto
Praktek Kerja Nyata dan Praktek Kerja Lapangan II ( PKL II ) bagi mahasiswa Prodi D-III
Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Purwokerto Jurusan TRR Poltekes Kemenkes
Semarang , di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara, sebagai
berikut :
N
o
Praktek
Waktu Pelaksanaan
Jumlah
Mahasiswa
1.
PKN
24 Maret s.d 19 April 2014
2.
PKL II
9 Juni s.d 19 Juli 2014
Dengan Ketentuan :
DIREKTUR
BANJARNEGARA

Penata Tk.1
NIP.19700907 200212 1 008

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Ketua StiKes Harapan Bangsa
Purwokerto
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : B/077/0314 Tanggal 4 Maret 2014 , Perihal :

Permohonan alokasi tempat Praktek Klinik Kebidanan III.
Praktik Klinik Kebidanan III bagi mahasiswa Prodi DIII Kebidanan Stikes Harapan Bangsa
Purwokerto di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara, sebagai
berikut :
No
.
Praktek Klinik
1.
Praktek Klinik Kebidanan III
2.
Praktek Klinik Kebidanan III
Waktu Pelaksanaan
Semes
ter
Jumla
h
Mhswa
Ket.
14 April s.d 10 Mei 2014
VI
15
gel 1
12 Mei s.d 7 Juni 2014
VI
15
gel 2
Dengan Ketentuan :
DIREKTUR
BANJARNEGARA

Penata Tk.1
NIP.19700907 200212 1 008
Banjarnegara, 28 Februari 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Ketua StiKes Harapan Bangsa
Purwokerto
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : B/022/0114 Tanggal 20 Januari 2014 , Perihal :

Permohonan Praktek Klinik Keperawatan IV .
Praktik Klinik Keperawatan IV bagi mahasiswa S1 Keperawatan Stikes Harapan Bangsa
Purwokerto , di Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara, sebagai
berikut :
No
.
Praktek Klinik
1.
Praktik Klinik Keperawatan

IV
Waktu Pelaksanaan
16 Juni 18 Juli 2014
Semes
ter
VI
Jumlah
Mahasiswa
15
Mahasiswa
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Di
CILACAP
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 04.3/079/AKBID-GMC/II/2012 Tanggal 4 Februari

2014 , Perihal : Rencana dan daftar nama mahasiswa praktik klinik kebidanan semester VI .
Praktik Klinik Kebidanan bagi mahasiswa Akbid Graha Mandiri Cilacap , di Rumah Sakit
Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara, sebagai berikut :
No
.
1.
Praktek Klinik
Praktik Klinik Kebidanan
Waktu Pelaksanaan
3 Maret 19 April 2014
Semes
ter
VI
Jumlah
Mahasiswa
7 Mahasiswa
Dengan Ketentuan :
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik KDK.
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN YLPP
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 1075/C.06/AKBID YLPP/VI/2013 Tanggal 30 Juni

2013 , Perihal : Permohonan Ijin Praktik KDK .
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Dasar Kebidanan (KDK)
bagi mahasiswa Akademi Kebidanan YLPP Purwokerto
di Rumah Sakit Umum Daerah
Hj.Anna Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara, sebagai berikut :

No
.
1.
Praktek Klinik
KDK
Waktu Pelaksanaan
3 s.d 29 Maret 2014
Prodi
D3 Kebidanan
Seme
ster
II
Jumlah
Mhswa
15
Dengan Ketentuan :
Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara.
a.n DIREKTUR
BANJARNEGARA
BUDI WAHYONO, SE
Penata Tk.1
NIP. 19680520 199703 1 011
Banjarnegara, 27 Januari 2014

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Ijin PKL
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKADEMI FARMASI
KUSUMA HUSADA PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : C.6.II/205.S.Ph/AKFAR/I/2014 Tanggal 12 Januari

2014 , Perihal : Permohonan Kerjasama PKL Mahasiswa .
bagi
mahasiswa Akademi Farmasi Kusuma Husada Purwokerto di Rumah Sakit Umum Daerah
NO
1
2
3
NAMA
Ari Nuryani
Erni Widyaningrum
Rizki Anjar Setianingsih
NIM
1106111
1106113
1106120
Waktu Pelaksanaan
1 28 Februari 2014
Dengan Ketentuan :
.
DIREKTUR
RSUD Hj.ANNA LASMANAH
SOEMITRO KOLOPAKING BANJARNEGARA
dr.JUNITA PRASETYANINGSIH
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH SOEMITRO KOLOPAKING
Jl. Jend. Sudirman No. 42, Telp (0286) 591464, Fax (0286) 592462, IGD 118
website : rsud. banjarnegarakab.go.id, email : rsud@banjarnegarakab.go.id
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Ijin PKL Mahasiswa
Yth.
Kepada
PUDIR I AKADEMI MANAJEMEN
RUMAH SAKIT KUSUMA HUSADA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : A.I.III/190.S.Ph/ AMRS/I/2014 Tanggal 6 Januari

2014 , Perihal : Permohonan Lokasi PKL Mahasiswa .
bagi
mahasiswa Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma Husada Purwokerto di Rumah
Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara, sebagai berikut
:
NO
1
2
3
4
5
6
NAMA
Dewi Windi Astuti
Apriyana Setyaningrum
Diah Praba Rahayu
Etika Hayati
Margi Nur Istiqomah
Sukeswi
NIM
1109255
1109250
1109256
1109260
1109268
1109275
Waktu Pelaksanaan
1 Februari s.d 31 Maret

2014
Dengan Ketentuan :
.
DIREKTUR
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Ijin PKL Mahasiswa
Yth.
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : A.I.III/190.S.Ph/ AMRS/I/2014 Tanggal 6 Januari

bagi
mahasiswa Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma Husada Purwokerto di Rumah
Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara, sebagai berikut
:
NO
1
2
3
4
5
6
NAMA
Dewi Windi Astuti
Apriyana Setyaningrum
Diah Praba Rahayu
Etika Hayati
Margi Nur Istiqomah
Sukeswi
Dengan Ketentuan :
NIM
1109255
1109250
1109256
1109260
1109268
1109275
Waktu Pelaksanaan
1 Februari s.d 31 Maret

2014
.
DIREKTUR
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik KDK.
Yth.
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 1075/C.06/AKBID YLPP/VI/2013 Tanggal 30 Juni

2013 , Perihal : Permohonan Ijin Praktik KDK .
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik Dasar Kebidanan (KDK)

No
.
1.
Praktek Klinik
KDK
Dengan Ketentuan :
Waktu Pelaksanaan
3 s.d 29 Maret 2014
Prodi
D3 Kebidanan
Seme
ster
II
Jumlah
Mhswa
15
DIREKTUR
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktek .
Yth.
Menunjuk Surat Saudara
Kepada
KETUA JURUSAN KESEHATAN
LINGKUNGAN PURWOKERTO
POLITEKNIK KEMENKES SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Nomor : DM.02.04/I.3/1295/2013
Tanggal 20 Desember
2013 , Perihal : Permohonan Ijin Praktek Kerja .

mahasiswa Prodi D III Kesehatan Lingkungan Purwokerto
bagi

N
O
1.
NAMA
Alfian Mubarak
Seti Yuliowati
NIM
P17433111004
P17433111032
Semester
V
Waktu Pelaksanaan
24 Maret s.d 23 April 2014
Dengan Ketentuan :

DIREKTUR
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Permohonan Lokasi PKL Mahasiswa
Yth.
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : A.I.III / 190.S.Ph / AMRS / XII /2013

17 Desember
Tanggal
Dengan ini kami tidak bisa memberikan ijin pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan bagi
mahasiswa tingkat akhir Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma Husada Purwokerto
dikarenakan Perjanjian Kerjasama sebagai dasar pelaksanaan kegiatan Praktek Lapangan di

Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara telah
selesai masa berlakunya pada tanggal 31 Maret 2011.
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

Jln. Jend. Sudirman No. 42 Telp. (0286) 591464, Fax (0286) 592462, IGD 118
website : rsud.banjarnegarakab.go.id, email : rsud@banjarnegarakab.go.id
BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktek .
Yth.
Menunjuk Surat Saudara
Kepada
DIREKTUR AKADEMI REFRAKSI OPTISI
KARTIKA INDERA PERSADA
JAKARTA PUSAT
Di
JAKARTA
Nomor : 003/ARO-KIP/XI/2013
Tanggal 29 November
2013 , Perihal : Permohonan Lahan Praktek Klinik Lapangan .

Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktek Klinik Lapangan
mahasiswa Akademi Refraksi Optisi Kartika Indera Persada Jakarta
bagi
di Poliklinik Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Hj.Anna Lasmanah Soemitro Kolopaking Banjarnegara, sebagai
berikut :
NO
1.
NAMA
NIM
Semester
Waktu Pelaksanaan
Nandayu Soffy Afandi
034 199 011 030
VI
6 s.d 23 Januari 2014
Dengan Ketentuan :
DIREKTUR
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Jend. Soedirman No. 42, Telp. (0286) 591464, Fax (0286) 592462 IGD 118
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Perjanjian Kerjasama
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
Kabupaten Banjarnegara yang
26 Desember 2013
Kepada
DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
Di
SEMARANG
kerjasama dengan
Rumah Sakit Umum Daerah
berdasarkan atas nota kesepemahaman sebagaimana
dituangkan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama.

Dengan ini
Kesehatan
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Politeknik
Kemenkes
HK.06.01/A.II.3/453/2013
Semarang
dengan
RSUD
Banjarnegara
No:
No: 800/1501/RSUD/2013 yang ditetapkan pada tanggal 29
April 2013 , selesai masa berlaku sampai dengan tanggal 29 April 2014.
Selanjutnya mohon untuk segera mengajukan kembali Perjanjian Kerjasama
dimaksud .
Demikian atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
DIREKTUR RSUD
KABUPATEN BANJARNEGARA
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
DIREKTUR POLITEKNIK
BANJARNEGARA
Di
BANJARNEGARA
kerjasama dengan

Dengan ini
Banjarnegara
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Politeknik
dengan RSUD Banjarnegara No:
019.6/144/2013
No:
HK.06.01/A.II.3/2013 yang ditetapkan pada tanggal 7 Februari 2013 , selesai masa berlaku
sampai dengan tanggal 7 Februari 2014.
Selanjutnya mohon untuk segera mengajukan kembali Perjanjian Kerjasama dimaksud
.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
DIREKTUR UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
kerjasama dengan

Dengan ini
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Universitas
Muhammadiyah Purwokerto dengan RSUD Banjarnegara No:
019.6/147/RSUD/2013
No: C9.III/858-S.Pj/UMP/III/2013 yang ditetapkan pada tanggal 30 Maret 2013 ,
selesai
masa berlaku sampai dengan tanggal 30 Maret 2014.

Selanjutnya mohon untuk segera mengajukan kembali Perjanjian Kerjasama
dimaksud .
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
KETUA STIKes HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
kerjasama dengan

Dengan ini disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara STIKes Harapan
Bangsa Purwokerto dengan RSUD Banjarnegara No: SHB/PER/005/III/2013
No:
091.6/162/RSUD/2013 yang ditetapkan pada tanggal 03 April 2013 , selesai masa berlaku
sampai dengan tanggal 03 April 2014.
.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
KETUA STIKes MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Di
GOMBONG
kerjasama dengan

Dengan ini
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara STIKes
Muhammadiyah Gombong dengan RSUD Banjarnegara No: 445/052/RS/2011

08.1/MoU/IV.3.AU/F/2012 yang ditetapkan pada tanggal 6 Januari 2011 ,
No:
selesai masa
berlaku sampai dengan tanggal 6 Januari 2014.

.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
kerjasama dengan

Dengan ini
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Akademi
Kebidanan YLPP Purwokerto dengan RSUD Banjarnegara No: 019.6/143/2013
No:
107/L.30/Akbid YLPP/II/2013 yang ditetapkan pada tanggal 11 Maret 2013 , selesai masa
berlaku sampai dengan tanggal 11 Maret 2014.
.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
26 Desember 2013
Kepada
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
Di
YOGYAKARTA
kerjasama dengan

Dengan ini
Gadjah Mada
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Universitas

Yogyakarta dan RS DR.Sardjito
dengan RSUD Banjarnegara No:
445/010/RS/2011 No: UGM/KU/17/C/03/03, No:HK.06.01/IV/3073/2011 yang ditetapkan

pada tanggal 3 April 2011 , selesai masa berlaku sampai dengan tanggal 3 April 2014.
.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
Sehubungan
Yth.
pelaksanaan
Kabupaten Banjarnegara
26 Desember 2013
Kepada
KETUA STIKes SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Di
YOGYAKARTA
kerjasama dengan
yang berdasarkan atas nota kesepemahaman sebagaimana

Dengan ini
disampaikan bahwa Naskah Perjanjian Kerjasama antara Stikes Surya
Global Yogyakarta dengan RSUD Banjarnegara No: 445/051/RS/2011
No:
001/MoU/KET/SSG-YK/VI/2011 yang ditetapkan pada tanggal 6 Januari 2011 , selesai masa

berlaku sampai dengan tanggal 6 Januari 2014 .
.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 26 Desember 2013

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
KETUA STIKes MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Di
GOMBONG
Menunjuk Surat Saudara Nomor :

1. 605.1/IV.3.AU/A/VIII/2013 Tanggal 27 Agustus 2013 Perihal Permohonan Ijin Praktek
2. 552.1/IV.3.AU/A/VII/2013 Tanggal 21 Agustus 2013 Perihal Permohonan Ijin Praktek
3. 166.1/IV.3.AU/A/III/2013 Tanggal 23 Maret 2013 Perihal Permohonan Ijin Praktek
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik bagi mahasiswa STIKes
Muhammadiyah Gombong di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai
berikut :
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
Praktek Klinik
KDPK
PKK II
PKK II
PKK Dewasa 1
PKK Dewasa 2
PKK KDM
Gadar
Waktu Pelaksanaan
Prodi
2-28 Juni 2014

24 feb-19 maret 2014
20 maret-12 april 2014
6 januari-1 feb.2014
23 juni- 19 juli 2014
16 juni-12 juli 2014
30 des 2013-22 feb
2014
D3 Kebidanan
D3 Kebidanan
D3 Kebidanan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
D3 Keperawatan
Ners
Seme
ster
1
6
6
3
4
2
Jumlah
Mhswa
10
10
10
10
10
10
5
Dengan Ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Banjarnegara.
Kabupaten
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik .
Yth.
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 259/C.06/AKBID YLPP/III/2013 Tanggal 15 Maret

2013 , Perihal : Permohonan ijin Praktik PKK III .
Kebidanan YLPP Purwokerto
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara,
sebagai berikut :
No
.
1.
Kegiatan Praktek
Waktu Pelaksanaan
30 desember 22
februari 2014
Seme
ster
V
Jumlah
Mhswa
15
Dengan Ketentuan :
3. Mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
:
Lapangan.
Yth.
Kepada
KETUA PRODI MAGISTER
KEPERAWATAN FK UGM
Di
YOGYAKARTA
Menunjuk Surat Saudara Nomor : S2/PSIK/1284/I/07/06/12.13
Tanggal 3 Desember
2013 , Perihal : Permohonan Kegiatan Praktek Lapangan

Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktek
bagi mahasiswa Program
Studi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta di

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
No
.
1.
Kegiatan Praktek
Waktu Pelaksanaan
Praktek
Lapangan
MK.Clinical
Practice
in
Maternity Ward dan MK
13 januari 15 februari
2014
Seme
ster
III
Jumlah
Mhswa
4
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:: Pemberian Ijin Praktik
/Magang
Yth.
Kepada
DIREKTUR POLITEKNIK
BANJARNEGARA
Di
BANJARNEGARA
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 937/PTB.1/PP/2013 Tanggal 21 Oktober 2013 ,

Perihal : Permohonan Alokasi Tempat Praktik, Nomor: 974/PTB.1/PP/2013 Tanggal 30
Oktober 2013 Perihal : Permohonan Magang Mahasiswa.
Dengan ini kami memberikan ijin pelaksanaan Praktik Klinik / Magang bagi mahasiswa
Politeknik Banjarnegara di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai
berikut :
No
.
1.
2.
3.
4.
Kegiatan Praktek
PKK Kebidanan III
PKK Kebidanan III
KDK
Magang / PKL
Waktu Pelaksanaan
Prodi
13 januari-8 feb.2014
10 feb.- 8 maret 2014
20 januari20
feb.2014
D III Kebidanan
D III Kebidanan
D III Kebidanan
D III Kesehatan
Lingkungan
Seme
ster
V
V
II
Jumlah
Mhswa
6
7
5
2
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 221 /YaK.a/vi/2013 Tanggal 05 Juni

2013 ,
Perihal : Rencana Praktik , Nomor : 458/ Yak.A/XII/2013 Tanggal 3 Desember 2013 Perihal
Ijin Pelaksanaan PKK KMB II.
Keperawatan Yakpermas Banyumas di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Banjarnegara, sebagai berikut :
No
.
1.
2.
3.
4.
Praktek Klinik
KDM
KMB II
Keperawatan Anak gel I
Keperawatan Anak gel II
Waktu Pelaksanaan
Seme
ster
30 juni-24juli 2014
13 januari-8 feb. 2014
30 juni-19 juli 2014
4 agust.-23 agust.2014
Jumlah
Mhswa
10
10
15
15
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
KETUA STIKes HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor :

1. B/358/113 Tanggal 4 Nopember 2013 Perihal Permohonan Praktek Klinik Keperawatan
Gawat Darurat II
2. B/369/0113 Tanggal 11 Nopember 2013 Perihal Permohonan Praktek Klinik Keperawatan I
3. B/374/1113 Tanggal 13 Nopember 2013 Perihal Permohonan Praktik Klinik Clinical Nursing
II
4. B/402/1213 Tanggal 12 Desember 2013 Perihal Permohonan Praktik Klinik Keperawatan
( PKK I )
5. B/414/1213 Tanggal 10 Desember 2013 Perihal Permohonan alokasi tempat praktik KDPK
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami mengijinkan pelaksanaan Praktik Klinik bagi
mahasiswa
STIKes Harapan Bangsa Purwokerto o di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
Prodi
D III Keperawatan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
Seme
ster
V
III
IV
Jumlah
Mhswa
9
15
15
Keperawatan Gadar II
Praktik Klinik Keperawatan I
II
I/KDM
Ketrampilan Dasar Praktik
Klinik Kebidanan
13 januari - 8 feb 2014

20 januari 8 feb 2014
D III Keperawatan
II
10
10 feb 08 maret 2014
D III Kebidanan
II
15
Dengan Ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Banjarnegara.
Kabupaten
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
DEKAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Saudara Nomor : C9.II/813.S.Pt/FIKES/VII/2013 Tanggal 11 Juli 2013

, Perihal : Pengantar Proposal Praktek Klinik Kebidanan Program Studi Kebidanan D III .
Praktik Klinik Kebidanan bagi mahasiswa Prodi Kebidanan DIII Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Purwokerto di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
No
.
1.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
03 Maret 29 Maret 2014
Semes
ter
VI
Jumlah
Mahasiswa
10
Mahasiswa
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Di
CILACAP
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 04.3/317/AKBID-GMC/IX/2013 Tanggal 7 September

2013 , Perihal : Rencana Praktik Klinik Kebidanan .
Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
No
.
1.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
06 Januari 22 Pebruari 2014
Semes
ter
V
Jumlah
Mahasiswa
10
Mahasiswa
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
:
Yth.
Kepada
Di
CILACAP
Menunjuk Surat Saudara Nomor : 04.3/317/AKBID-GMC/IX/2013 Tanggal 7 September

2013 , Perihal : Rencana Praktik Klinik Kebidanan .
Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
No
.
1.
Praktek Klinik
Waktu Pelaksanaan
06 Januari 22 Pebruari 2014
Semes
ter
V
Jumlah
Mahasiswa
10
Mahasiswa
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
03 Juli 2013
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
PUKET I STIKES AL-IRSYAD
AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Di
CILACAP
Menunjuk Surat dari Puket I Stikes Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap Nomor :

030/334/03.6 Tanggal 18 Juni 2013 Perihal : Permohonan Ijin Praktek Stase Keperawatan
Maternitas
Dengan ini
Islamiyyah
disampaikan bahwa Perjanjian Kerjasama antara Stikes Al-Irsyad Al-
Cilacap
dengan
RSUD
Banjarnegara
No:445/066/RS/2010
No:
163/I/STIKES/V/2010 telah habis masa berlaku sampai dengan tanggal 05 Mei 2013.
Guna melengkapi syarat administrasi pengajuan kuota praktik, mohon agar Perjanjian
Kerjasama segera diperbaharui dengan mengacu Mou antara Stikes Al-Irsyad Al-Islamiyyah
Cilacap dengan Pemkab Banjarnegara .
Adapun pengurusan Perjanjian Kerjasama tersebut agar dikoordinasikan
dengan
Instalasi Diklat RSUD Banjarnegara.

DIREKTUR RSUD
Dr.JUNITA PRASETYANINGSIH
Penata Tk.I
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Kepada
Lampiran
:-
Perihal
: Pemberian Alokasi Praktik

Mahasiswa
Yth.
KETUA STIKES HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua STIKES Harapan Bangsa Purwokerto Nomor :

B/282/1011 Tanggal 13 Oktober 2011, Perihal : Permohonan alokasi tempat praktik
Ketrampilan Dasar .
Praktek Klinik Ketrampilan Dasar bagi mahasiswa Program Studi D-III Kebidanan STIKES
Harapan Bangsa Purwokerto
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara,
sebagai berikut :
No.
1.
Praktek Klinik
Praktik
Klinik
Ketrampilan
Periode Waktu
Jumlah
13 Feb 10 Maret 2012
15 Mahasiswa
Dasar
Dengan pertimbangan mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
KABUPATEN BANJARNEGARA,
drg. PUJI ASTUTI, M.Kes

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 17 April 2011
Nomor
: 449/
Kepada
Lampiran
:-
Perihal
: Pemberian Ijin Praktek Klinik
Yth.
DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES

SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Direktur Politekkes Semarang di Purwokerto Nomor : DL.02.02.2.3.034

Tanggal 29 Maret 2011, Perihal : Kesediaan Praktek Klinik TA. 2010/2011 Prodi D-III TRR
Purwokerto.
Praktek Klinik bagi mahasiswa Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Purwokerto di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
No.
1.
Praktek Klinik
PKL II
Periode Waktu
9 Mei s.d. 17 Juni 2011
Jumlah
2 Mahasiswa
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
: Pemberian Ijin Praktik
Perihal
Direktur Akademi Keperawatan

YAKPERMAS Banyumas
Di
BANYUMAS
Menunjuk Surat Direktur Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas Nomor :

343/Yak.A/X/2010 Tanggal 11 Oktober 2010, Perihal : Praktik Mahasiswa.
Dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan mengijinkan pelaksanaan
Maternitas II bagi mahasiswa Akademi Keperawatan
Yakpermas Banyumas di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Kegiatan
Pelaksanaan
Jumlah Mahasiswa
Tahun Akademik
: Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

: Tanggal 18 Oktober s/d O6 November 2010
: 15 Orang
: Tahun 2010/2011 tingkat III Semester V
Dengan pertimbangan mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten

Banjarnegara.
Direktur RSUD
Kabupaten Banjarnegara,
drg. Puji Astuti, M.Kes

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
Ketua STIKES Al-Irsyad A-Islamiyyah

Cilacap
Di
CILACAP
Menunjuk Surat Ketua STIKES Al-Irsyad Al-Isamiyyah Cilacap Nomor : 175/339.1/03.2

Tanggal 1 Oktober 2010, Perihal : Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II TA. 2010/2011.
Praktek Klinik Kebidanan (PKK) II bagi mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKES
Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1. Kegiatan
2. Pelaksanaan
: Praktek Klinik Kebidanan (PKK) II

: - Rotasi I : Tanggal 29 November s/d 25 Desember 2010
- Rotasi II : Tanggal 27 Desember 2010 s/d 22 Januari 2011
3. Jumlah Mahasiswa : - Rotasi I : 15 Orang
- Rotasi II: 15 Orang
4. Tahun Akademik : Tahun 2010/2011 tingkat III Semester V
Banjarnegara.
Direktur RSUD
Kabupaten Banjarnegara,
drg. Puji Astuti, M.Kes

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Perihal
: Pemberian Ijin MOPK
Kepada
Yth.
KAPRODI Ilmu Keperawatan

STIKES Surya Global Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA
Menunjuk Surat KAPRODI Ilmu Keperawatan STIKES Surya Global Yogyakarta No

003/MOPK/SSG-IKP/XII/2010, Perihal : Permohonan Ijin MOPK.
Masa Orientasi Praktek Klinik (MOPK) bagi mahasiswa Ilmu STIKES Surya Global
Yogyakarta di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1. Kegiatan
: Masa Orientasi Praktek Klinik (MOPK)
2. Pelaksanaan
: Tanggal 18 Juli s/d 20 Agustus 2011
3. Jumlah Mahasiswa : - Keperawatan 15 Orang
- Kesehatan Masyarakat 10 Orang
4. Tempat Praktek
: Bangsal Penyakit Dalam, Bangsal Perawatan
Pasca Bedah, Bangsal Anak/ Neonatus, Bangsal Maternitas
Banjarnegara serta mohon diberi hasil MOPK tersebut.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Perihal
: Pemberian Ijin Praktik KDPK
Kepada
Yth.
DIREKTUR POLITEKNIK
BANJARNEGARA
Di
BANJARNEGARA
Menunjuk Surat Direktur Politeknik Banjarnegara Tanggal 11 November 2010 Nomor :

694 / PTB.7/PP/2010, Perihal : Permohonan alokasi tempat Praktik KDPK.
Praktik KDPK bagi mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan Politeknik Banjarnegara di
RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1. Kegiatan : Praktik KDPK

2. Pelaksanaan
: Tanggal 18 Februari s/d 26 Maret 2011
3. Jumlah Mahasiswa
: 40 Orang (Semester II)
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
: Pemberian Ijin Pratik
Perihal
KETUA STIKES HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua STIKES Harapan Bangsa Purwokerto Perihal Permohonan
Ijin Praktik Mahasiswa STIKES Harapan Bangsa Purwokerto di RSUD Banjarnegara.
Praktik
bagi mahasiswa STIKES Harapan Bangsa Purwokerto di RSUD Kabupaten
PRAKTEK
TANGGAL
JML MHS
- 31 januari s/d 26 Februari 2011
15
O
1
Praktik Klinik
Kebidanan III
2.
- 28 Februari s/d 26 Maret 2011
Praktik Klinik
15
18 Februari s/d 12 Maret 2011
20
18 Februari s/d 12 Maret 2011
30
24 Januari s/d 19 Februari 2011
22
Keperawatan KDM
3
Praktik Klinik
Ktrampilan DasarI
Praktik KMB II

Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Perihal
Kepada
Yth.
DEKAN FIKES UNSIQ JAWA

TENGAH
Di
WONOSOBO
Menunjuk Surat Dekan FIKes Jawa Tengah Di Wonosobo Tanggal 04 Januari 2011,
Perihal : Permohonan Ijin Praktek KMB II.
KMB II bagi mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan (FIKes)
UNSIQ di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1.
2.
3.
Kegiatan
: Praktik KMB II
Pelaksanaan
Jumlah Mahasiswa : 16 Orang (Semester II)
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
DEKAN FIKES UNSIQ JAWA

TENGAH
Di
WONOSOBO
Menunjuk Surat Dekan FIKes Jawa Tengah Di Wonosobo Tanggal 04 Januari 2011,
Perihal : Permohonan Ijin Praktek KMB II.
KMB II bagi mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan (FIKes)
UNSIQ di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
4.
5.
6.
Kegiatan
: Praktik KMB II
Pelaksanaan
Jumlah Mahasiswa : 16 Orang (Semester II)

Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
KABAG AKADEMIK STIKes

BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto Tanggal
Januari 2011 Nomor : 003/STIKes. BCH/I/2011, Perihal : Permohonan Alokasi Praktek.

Praktik bagi mahasiswa STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto di RSUD Kabupaten
N
PRAKTEK
SEM
TANGGAL
O
1
KET
MHS
Praktik Klinik
III
Kebidanan Dasar
2.
JML
Praktik Klinik
15
4 mgg
15
II
11 Juli s/d 6 Agustus 2011
20
4 mgg
VI
14 Maret s/d 23 April 2011
30
6 mgg
Keperawatan Dasar
3
PKK III

Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal

YAKPERMAS BANYUMAS
Di
BANYUMAS
Menunjuk Surat dari Direktur Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas Nomor :

019/Yak.A/I/2011 Tanggal 4 Januari 2011 Perihal : Ijin Pelaksanaan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah II.
Praktik Klinik bagi mahasiswa Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas di RSUD
Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1.
2.
3.
Kegiatan
: Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Pelaksanaan
: Tanggal 31 Januari s/d 19 Februari 2011
Jumlah Mahasiswa : 10 Orang
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal

PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Direktur Akademi Kebidanan YLPP Purwokerto
Nomor :
1016/F.09/AKBID YLPP/XII/2010 Tanggal 27 Desember 2010, Perihal : Penyerahan

mahasiswa PKK III.
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan mengijinkan pelaksanaan Praktik Klinik
di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai
N
PRAKTEK
SEM
TANGGAL
JML
KET
O
1
MHS
PKK III
VI
- Gelombang I Tgl 27 Desember

2010 s/d 22 Januari 2011
14
14
4 mgg
4 mgg
- Gelombang II Tgl 23 Januari

s/d 18 Februari 2011
2.
Praktik Klinik
IV
15
5 mgg
Kebidanan II
berikut :

Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN GRAHA

MANDIRI CILACAP
Di
CILACAP
Menunjuk Surat dari Direktur Akademi Kebidanan Graha Mandiri Cilacap Tanggal 30
Desember 2010 Nomor ; 009/P/AKBID-GMC/I/2011, Perihal : Ijin Praktik Klinik Kebidanan.
Praktik Klinik bagi mahasiswa Akademi Kebidanan Graha Mandiri Cilacap di RSUD
1.
2.
3.
Kegiatan
Pelaksanaan
: Praktik Klinik Kebidanan

:
- Gelombang I Tgl 7 Maret s/d 2 April 2011
- Gelombang II Tgl 4 s/d 30 April 2011
Jumlah Mahasiswa :
- Gelombang I 12 Mahasiswa
- Gelombang II 12 Mahasiswa
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
KETUA PRODI DIII KEBIDANAN STIKES

MUHAMMADIYAH GOMBONG
Di
GOMBONG
Menunjuk Surat dari Ketua Prodi DIII Kebidanan STIKES Muhammadiyah Gombong
Tanggal 9 Agustus 2010 Nomor ; 375.4/IV.3AU/P/2010 , Perihal : Permohonan Ijin Praktik
Kebidanan.
Praktik Klinik bagi mahasiswa DIII Kebidanan STIKES Muhammadiyah Gombong di RSUD
N
PRAKTEK
SEM
TANGGAL
JML MHS
KET
25
3 mgg
O
1.
Praktek KDPK
2.
PKK 1
IV
20
6 mgg
3.
PKK III
VI
25 April s/d 4 Juni 2011
20
6 mgg

Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
KETUA PRODI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES
SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua Prodi DIII Kebidanan Politeknik Kesehatan Depkes
Semarang di Purwokerto Nomor : DM .02.02.239, Perihal : Permohonan Praktik Klinik
Kebidanan.
Praktik Klinik bagi mahasiswa Kebidanan Politeknik Kesehatan Depkes Semarang di RSUD
1.
2.
3.
Kegiatan
: Praktik Klinik Kebidanan
Pelaksanaan
: Tgl 7 Maret s/d 16 April 2011
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN

SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Direktur Politeknik Kesehatan Semarang Di Purwokerto Nomor :

DL.02.02.3.077 Tanggal 13 Desember 2010, Perihal : Penghadapan Mahasiswa Praktik Klinik
TA. 2010/2011 Prodi DIII TRR Purwokerto.
Praktik Klinik bagi mahasiswa DIII Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi
Politeknik
Kesehatan Semarang di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
1.
2.
3.
Kegiatan
: Praktik Kerja Lapangan I
Pelaksanaan
: Tgl 13 Desember 2010 s/d 22 Januari 2011
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Lampira
n
:-
Kepada
Yth.
Perihal
KETUA JURUSAN TEKNIK

RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II
Di
JAKARTA
Menunjuk Surat dari Ketua Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes
Kemenkes Jakarta II Nomor : DL.02.02.2.0845 Tanggal 15 November 2010, Perihal :
Permohonan Izin Lahan Praktek Kerja Nyata Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta II
Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi.
Praktik Kerja Nyata bagi mahasiswa Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan
Radioterapi
Poltekkes Kemenkes Jakarta II, sebagai berikut :
1.
2.
3.
Kegiatan
: Praktik Kerja Nyata
Pelaksanaan
: Tgl 28 Maret s/d 07 Mei 2011 (6 Minggu)
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

Jl. Jend. Soedirman No. 42, Telp. (0286) 591464, Fax (0286) 592462, IGD 118
BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Kepada
Lampiran
:-
Perihal
Yth.

PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari PUDIR I Akademi Manajamen Rumah Sakit Kusum,a Husada
Purwokerto Nomor ; A.I.III/048.S.Ph./ AMRS / II / 2011, Perihal : Permohonan Lokasi PKL
Mahasiswa
Praktik Kerja Lapangan mahasiswa tingkat akhir Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma
Husada Purwokerto di RSUD Kabupaten Banjarnegara, sebagai berikut :
NO
1.
PRAKTEK
PKL Mahasiswa
TANGGAL
21 Maret s/d 14 Mei 2011
JML MHS
KET
8 Mgg

Banjarnegara. serta mohon diberi hasil PKL tersebut.
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Kepada
Lampiran
:-
Perihal
: Pemberian Ijin Praktek Klinik
Yth.
KETUA STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

CILACAP
Di
CILACAP
Menunjuk Surat dari Ketua STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Nomor :

100/339.1/03.2 Tanggal 7 April 2011, Perihal : Permohonan Ijin Praktik Klinik
Praktek Klinik bagi mahasiswa Program Studi D-III Kebidanan STIKES
Al Irsyad Al
Islamiyyah Cilacap di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai

berikut :
No.
Praktek Klinik
1.
Periode Waktu
Jumlah
10 Juni s/d 7 Juli 2011
18 Mahasiswa
Periode I :
Periode I :
19 Mei s/d 15 Juni 2011
14 Mahasiswa
Periode II :
Periode II :
16 Juni s/d 13 Juli 2011
14 Mahasiswa
Dasar
2.
Praktik Klinik Kebidanan I
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
: 449/
Kepada
Lampiran
:-
Perihal
: Pemberian Ijin Praktik Klinik
Yth.
DIREKTUR POLITEKNIK BANJARNEGARA

Di
BANJARNEGARA
Menunjuk Surat dari Direktur Politeknik Banjarnegara Nomor : 360/PTB.1/PP/2011

Tanggal : 02 April 2011, Perihal : Permohonan Alokasi Tempat Praktik Klinik.
Praktek Klinik bagi mahasiswa Program Studi D-III Kebidanan Politeknik Banjarnegara di
No.
Praktek Klinik
Periode Waktu
1.
Jumlah
Periode I :
Periode I :
4 Juli s/d 30 Juli 2011
8 Mahasiswa
Periode II :
Periode II :
1 Agustus s/d 27 Agustus 2011
8 Mahasiswa
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 21 Nopember 2009
Nomor
: 449 /
Lampiran
:-
Perihal
: Praktek Kerja Lapangan
Kepada
Yth. MANAJER MAGISTRA UTAMA
(PROGRAM KEAHLIAN ASISTEN
PARAMEDIS DAN PERAWATAN
KESEHATAN)
d/a. Overste Isdiman 1 / IX Purwokerto
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Manajer Program Keahlian Asisten Paramedis dan Perawatan Kesehatan
Magistra Utama Purwokerto Nomor 001 / MU.G / Eks / PKL / XI / 2009 tanggal 14 Nopember 2009
perihal Permohonan Praktek Kerja Lapangan.
Dengan ini kami beritahukan bahwa RSUD Kabupaten Banjarnegara Tahun 2010 dalam
penerimaan Siswa Praktek Kerja Lapangan maupun Praktek Klinik sudah banyak dari berbagai
institusi dan RSUD Kabupaten Banjarnegara dalam kondisi perbaikan fisik bangunan sehingga
tempat sangat terbatas.
Untuk Itu kami mohon maaf atas permohonanya.
Demikian untuk menjadikan maklum.
DIREKTUR RSUD
drg. PUJI ASTUTI, M. Kes.

PEMBINA Tk. I
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449 /
:: Pemberian Ijin
Kepada
Yth. KETUA STIKES HARAPAN BANGSA
d/a. Jl. Raden Patah No. 100 Ledug
Kembaran Purwokerto
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Ketua Stikes Harapan Bangsa Purwokerto Nomor B / 048 / 0410, tanggal
13 April 2010 perihal Permohonan Izin Praktik Program Pendidikan Profesi Ners.
Praktik Program Pendidikan Profesi Ners mahasiswa Program Pendidikan Profesi Ners Stikes
Harapan Bangsa Purwokerto pada Stase Keperawatan Maternitas di RSUD Kabupaten
No.
KEGIATAN
Praktik Program Pendidikan

Profesi
Ners
Stase
Keperawatan Maternitas
JUMLAH
MAHASISWA
PELAKSANAAN
Tanggal 03 s/d 22 Mei 2010
6 (enam) orang
mahasiswa
Berkaitan hal tersebut, mohon koreksi Naskah Kerjasama (MOU) pada :

1.
Bab I, Dasar Hukum, Pasal 1, Nomor 1,

seharusnya
: Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2.
Bab III, Ruang Lingkup, Pasal 3 Nomor 2 :

a. Bagian a,
Tertulis
: Memberi kesempatan kepada civitas akademik PIHAK KEDUA
untuk melaksanakan dst.
Seharusnya : Memberi kesempatan kepada mahasiswa praktikan PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan dst.
Tertulis
b. Bagian b,
: Civitas akademik oleh PIHAK KEDUA dapat didayagunakan dst.
Seharusnya : Mahasiswa
Praktikan
didayagunakan dst.
oleh
PIHAK
KEDUA
dapat
Serta dengan pertimbangan mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
drg. PUJI ASTUTI, M. Kes.
PEMBINA Tk. I
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Menunjuk Surat Direktur Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma Husada Purwokerto
Nomor AI.II / 66.S.Ph / AMRS / V / 2010, tanggal 25 Mei 2010 perihal Permohonan Surat
Keterangan PKL.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Dra. INDRATI
NIP.
: 19550304 198703 2 001
Pangkat / Gol.
: Pembina Tk. I / IV b
Jabatan
: Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Kabupaten Banjarnegara
Menerangkan bahwa :
Nama
: ALFI ROCHMATIN
NIM.
: 0705171
Perguruan Tinggi
: Akademi Manajemen Rumah Sakit Kusuma Husada Purwokerto
Tempat Praktek :
RSUD Kabupaten Banjarnegara
Terhitung Mulai Tanggal 05 April s/d 31 Mei 2010 telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan
di RSUD Kabupaten Banjarnegara.
Demikian Surat Keterangan ini dan untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.
An. DIREKTUR RSUD

Dra. INDRATI
PEMBINA Tk. I
NIP. 19550304 198703 2 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 11 Oktober
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
Yth.
2011
Kepada
DEKAN FIKES UNSIQ WONOSOBO
Di
WONOSOBO
Menunjuk Surat dari Dekan FIKES UNSIQ Wonosobo

Nomor : A.112/FIKESUNSIQ/IX/2011 Tanggal : 23 September 2011, Perihal : Permohonan Ijin Praktik .
Praktek Klinik bagi mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
( FIKES ) UNSIQ Wonosobo, di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara,
sebagai berikut :
No
Praktek Klinik
Praktik KMB IV & Gadar
Praktik KMB II
Praktik Maternitas Anak
Praktik KDM
Pelaksanaan
Jumlah
Mahasisw
a
Gel I : 02 Jan -28 Januari 2012
20
Gel II : 27 Feb - 24 Maret 2012
20
30 Jan 25 Feb 2012
20
Gel I : 18 Juni 18 Agust 2012
24
Gel II : 02 Juli 01 Sept 2012
24
09 Juli 04 Agusts 2012
15
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
2. Mengirimkan daftar nama mahasiswa paling lambat satu minggu sebelum tanggal
pelaksanaan
3. Pembayaran biaya administrasi pada saat penyerahan mahasiswa praktik
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 03 Nopember
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
Yth.
2011
Kepada
KETUA STI Kes HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua STIkes Harapan Bangsa Purwokerto Nomor : B/ 282/1011
Tanggal : 13 Oktober 2011, Perihal : Permohonan alokasi tempat praktik Ketrampilan Dasar
dan surat Nomor : B/166/1011 , tanggal 21 Oktober 2011 , Perihal : Permohonan Ijin Praktik
Klinik Keperawatan II
Praktek Klinik bagi mahasiswa Program Studi D III Kebidanan dan mahasiswa Program Studi
Keperawatan S1 STIKes Harapan Bangsa Purwokerto, di Rumah Sakit Umum Daerah
No
Praktek Klinik
Smst
r
Praktik Ketrampilan Dasar
S1 Keperawatan
Jumlah
Mahasisw
a
13 Feb-10 Maret
2012
15
III
7 9 Nopmbr 2011
15
III
9 21 Januari
2012
15
DIII Kebidanan
Praktek Klinik Keperawatan II
Pelaksanaan
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
2. Mengirimkan daftar nama mahasiswa paling lambat satu minggu sebelum tanggal
pelaksanaan
DIREKTUR RSUD

Pembina Tk. 1
NIP. 19580221 198311 2 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Pemberian Ijin Praktek Kerja
Lapangan
Yth.
Juni
2012
Kepada
LINGKUNGAN POLTEKKES
KEMENKES SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Semarang

di Purwokerto Nomor : DM.02.04/I.4/226.13/2012 Tanggal : 19 Maret 2012, Perihal : Praktek
Kerja Lapangan .
Praktek Kerja Lapangan mahasiswa Program Studi Diploma IV Kesehatan Lingkungan
Jurusan Kesehatan Lingkungan Purwokerto POLTEKKES KEMENKES SEMARANG, di
No
1
NAMA
Fenti Apri Ryani
NIM
WAKTU PELAKSANAAN
P 1743321 1010
21 Mei s.d 16 Juni 2012
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Pemberian Ijin Prakerin
Yth.
Juni
2012
Kepada
KEPALA SEKOLAH
SMK KESEHATAN CITRA BANGSA
MANDIRI
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Kepala Sekolah SMK Kesehatan Citra Bangsa Mandiri Purwokerto
Nomor : 315/SMK-CBM/VI/2012 Tanggal : 14 Juni 2012, Perihal : Permohonan Tempat
Praktek Lapangan dan Industri ( Prakerin ) .
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami mengijinkan pelaksanaan Praktek Lapangan
dan Industri bagi siswa Sekolah SMK Kesehatan Citra Bangsa Mandiri Purwokerto , di
No
JURUSAN
JML SISWA
WAKTU PELAKSANAAN
Farmasi
8 (dibagi 2 gel)
25 Juni 18 Agustus
Analis Kesehatan
11 (dibagi 2 gel)
25 Juni 18 Agustus
Dengan Ketentuan :
1. Prakerin dilaksanakan hanya untuk tahun 2012
Banjarnegara.
3. Pembayaran biaya administrasi pada saat penyerahan siswa praktek
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Pemberian Ijin MOPK
Yth.
Juni
2012
Kepada
KETUA STIKES
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Di
YOGYAKARTA
Menunjuk Surat Ketua Stikes Surya Global Yogyakarta

Nomor :
1.52/B/Ka.Prodi/SSG-YK/V-12 Tanggal : 22 Mei 2012, Perihal : Permohonan Ijin MOPK .
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami mengijinkan pelaksanaan Masa Orientasi
Pengabdian Kerja ( MOPK ) bagi mahasiswa Stikes Surya Global Yogyakarta Program Studi
S1 Kesehatan Masyarakat , di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara,
sebagai berikut :
No
Praktek
Masa Orientasi Pengabdian

Kerja
Smstr
Pelaksanaan
02 31 Juli 2012
IV / S 1
Jumlah
Mahasisw
a
10
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
2. Pembayaran biaya administrasi sebesar Rp.24.000,-/mahasiswa/minggu, pada saat
penyerahan mahasiswa praktek.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 7 Juli 2012

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Pemberian Ijin Praktek Klinik
Yth.
Kepada
KETUA PROGRAM STUDI
KEPERAWATAN PURWOKERTO
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua Program Studi Keperawatan Purwokerto Nomor :

DL.02.02.2.1.0227 Tanggal 1 Juli 2012, Perihal : Permohonan Ijin Praktek.
Praktek Klinik Keperawatan Anak bagi mahasiswa Program Studi Keperawatan Purwokerto,
Politeknik Kesehatan Semarang di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara,
sebagai berikut :
No.
1.
Praktek Klinik
Praktik
Klinik
Anak
Dengan Ketentuan :
Keperawatan
Periode Waktu
9 Juli -18 Agustus 2012
( 2 gelombang )
Jumlah
10 Mahasiswa
Banjarnegara.
2. Mengirimkan daftar nama mahasiswa paling lambat 1 minggu sebelum penyerahan
mahasiswa praktik
3. Pembayaran biaya administrasi sebesar Rp.24.000,-/mahasiswa/minggu, pada saat
penyerahan mahasiswa praktek.
4. Biaya ujian stase Rp.35.000,- / mahasiswa
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, 13 Juli 2012

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Praktek Mandiri CT Scan
Dasar
Yth.
Kepada
Di
SEMARANG
Menunjuk Surat dari Ketua Jurusan Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi Politeknik
Kesehatan Semarang
Nomor : DL.02.02.2.3.570 Tanggal 28 Juni 2012, Perihal : Praktek
Mandiri CT Scan Dasar bagi Lulusan TA.2011/2012

Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami belum bisa memberikan ijin pelaksanaan
Praktek Mandiri Bidang CT Scan Dasar bagi
mahasiswa semester akhir (semester VI)
Jurusan Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Semarang , di Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, dikarenakan pertimbangan kondisi yang ada
di Instalasi Radiologi.
Demikian atas pengertian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
A.n DIREKTUR RSUD

Kabag.Tata Usaha
BUDI SANTOSO, SH
Pembina Tk.I
NIP.19591114 199503 1 001

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, Juli 2012

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
Yth.
Kepada
Di
SEMARANG
Kesehatan Semarang Nomor : DL.02.02.2.3.423 Tanggal 4 Juni 2012, Perihal : Praktek Kerja
Lapangan II (PKL II)
Praktek Kerja Lapangan II bagi mahasiswa Jurusan Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi
Politeknik Kesehatan Semarang ,
di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah

No
.
1.
Nama Mahasiswa
1.Yustina Tri Rismawati
Prodi/
Semester
D IV / Smt II
Jenis Praktek
Periode Waktu
PKL II Peminatan CT
Scan
25Juni-21Juli 2012
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, Juli 2012

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
Di
SEMARANG
Kesehatan Semarang Nomor : DL.02.02.2.3.423 Tanggal 4 Juni 2012, Perihal : Praktek Kerja
Lapangan II (PKL II)
Praktek Kerja Lapangan II bagi mahasiswa Jurusan Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi
Politeknik Kesehatan Semarang ,
di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah

No
.
1.
Nama Mahasiswa
1.Yustina Tri Rismawati
Prodi/
Semester
D IV / Smt II
Jenis Praktek
Periode Waktu
PKL II Peminatan CT
Scan
25Juni-21Juli 2012
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
Lapangan
Yth.
Juni
2012
Kepada
KEMENKES SEMARANG
Di
PURWOKERTO

Kerja Lapangan .
No
1
NAMA
Fenti Apri Ryani
NIM
WAKTU PELAKSANAAN
P 1743321 1010
21 Mei s.d 16 Juni 2012
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d

NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
Lapangan
Yth.
Juni
2012
Kepada
KEMENKES SEMARANG
Di
PURWOKERTO

Kerja Lapangan .
No
1
NAMA
Fenti Apri Ryani
NIM
WAKTU PELAKSANAAN
P 1743321 1010
21 Mei s.d 16 Juni 2012
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek Klinik KMB II
Yth.
Desember 2012
Kepada
KETUA PRODI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Ketua Prodi Keperawatan Purwokerto Poltekkes Kemenkes Semarang

di Purwokerto
Nomor : DL.02.02.2.1.414 Tanggal : 20 Nopember 2012, Perihal :
Permohonan ijin untuk mengikuti Praktek Klinik Keperawatan KMB II .
Dengan ini Kami sampaikan bahwa kami mengijinkan pelaksanaan Praktek Klinik
Keperawatan KMB II bagi mahasiswa Program Studi Keperawatan Purwokerto POLTEKKES
KEMENKES SEMARANG, di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara, sebagai
berikut :
No
Praktek Klinik
Periode Waktu
Jumlah
.
1
KMB II
17 Desember 2012
s.d 12 Januari 2013
20 mahasiswa
Dengan Ketentuan :
Banjarnegara.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Desember 2012
Kepada
KETUA STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat dari Ketua StiKes Bina Cipta Husada Purwokerto
Nomor :
389/STIKes.BCH/IX/2012 Tanggal 03 Sept 2012 dan No: 549/STIKes.BCH/XI/2012 Tanggal

09 Nopember 2012 Perihal : Ijin Praktek Kebidanan
Teriring permohonan maaf
disampaikan bahwa kami untuk sementara tidak bisa
memberikan ijin praktek tersebut , setelah mempertimbangkan
banyaknya Institusi yang
melaksanakan kerjasama , maka untuk tahun 2013 Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Banjarnegara hanya memberikan ijin bagi Institusi yang masih mempunyai Mou dengan
masa berlaku sampai dengan tahun 2013, sambil dilaksanakan evaluasi lebih lanjut.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Desember 2012
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Nomor :

memberikan ijin praktek tersebut , setelah mempertimbangankan banyaknya Institusi yang

Dengan pertimbangan mendesaknya waktu, kami memberikan ijin praktik yang
dilaksanakan tanggal 28 Januari s.d 09 Maret 2013 stase PKK II sebanyak 12 mahasiswa.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara, Desember 2012

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
Di
WONOSOBO
Menjawab Surat dari Fikes UNSIQ Wonosobo sebagai berikut :

N
Nomor Surat
Tanggal Surat
Perihal
o
1
2
3
4
A.52/FIKES-UNSIQ/III/2012
A.146/FIKES-UNSIQ.1/VI/2012
A.146/FIKES-UNSIQ/IX/2012
A.190/FIKES-UNSIQ.2/XI/2012
28 Maret 2012
14 Juni 2012
04 September 2012
30 Nopember 2012
Ijin
Praktik
Keperawatan
Klinik
&
Kebidanan
Teriring permohonan maaf disampaikan bahwa kami untuk sementara tidak bisa
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
Di
WONOSOBO
Menjawab Surat dari Fikes UNSIQ Wonosobo sebagai berikut ;

N
Nomor Surat
Tanggal Surat
Perihal
o
1
2
3
4
A.52/FIKES-UNSIQ/III/2012
A.146/FIKES-UNSIQ.1/VI/2012
A.146/FIKES-UNSIQ/IX/2012
A.190/FIKES-UNSIQ.2/XI/2012
28 Maret 2012
14 Juni 2012
04 September 2012
30 Nopember 2012
Ijin
Praktik
Klinik
Keperawatan
&
Kebidanan
dilaksanakan bulan Januari 2013 sebagai berikut :
No
1
2
Tgl Praktik
07 Jan s.d 02 Feb 2013
07 Jan s.d 02 Feb 2013
Stase
KMB IV
Gadar
Jml Mhswa
10
10
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKPER PEMPROV JATENG
Di
WONOSOBO
Menunjuk Surat dari Direktur Akper Pemprov Jateng No : 4234/287/1.2 tanggal 30

Agustus 2012 , perihal : ijin Praktik .
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKBID GRAHA MANDIRI
CILACAP
Di
CILACAP
Menjawab Surat dari Direktur Akbid Graha Mandiri Cilacap sebagai berikut :
N
o
1
2
3
Nomor Surat
028/P/AKBID-GMC/IV/2012
04.3/189/AKBID-GMC/VII/2012
04.3/391/AKBID-GMC/XI/2012
Tanggal Surat
02 April 2012
23 Juli 2012
11 Oktober 2012
Perihal
Ijin
Praktik
Klinik
Keperawatan
&
Kebidanan
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415

Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKBID GRAHA MANDIRI
CILACAP
Di
CILACAP
Menjawab Surat dari Direktur Akbid Graha Mandiri Cilacap sebagai berikut :
N
o
1
2
3
Nomor Surat
028/P/AKBID-GMC/IV/2012
04.3/189/AKBID-GMC/VII/2012
04.3/391/AKBID-GMC/XI/2012
Tanggal Surat
02 April 2012
23 Juli 2012
11 Oktober 2012
Perihal
Ijin
Praktik
Klinik
Keperawatan
&
Kebidanan
dilaksanakan tanggal 07 Januari s.d 28 Februari
2013 stase Praktik Klinik Kebidanan
semester V sebanyak 10 mahasiswa.

DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
KETUA PRODI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menunjuk Surat Ketua Prodi Keperawatan Purwokerto Poltekkes Kemenkes Semarang

di Purwokerto Nomor : DL.02.02.2.1.0227 Tanggal : 01 Juli 2012, Perihal : Permohonan ijin
untuk mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Maternitas & Anak .
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG
Di
SEMARANG
Menjawab Surat dari Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang sebagai berikut :

N
o
1
2
3
Nomor Surat
DL.02.02.2.1.3/3
DI.02.02.2.1.3/3
DM.02.02.548
Tanggal Surat
29 Agustus 2012
29 Agustus 2012
10 Oktober 2012
Perihal
Ijin
Praktik
Klinik
Keperawatan
&
Kebidanan
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKBID PERWIRA HUSADA
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menjawab Surat dari Direktur Akbid Perwira Husada Purwokerto sebagai berikut :
N
Nomor Surat
o
1
2
3
4
B3.II/50-S.Ph/Akbid.PH/VII/2012
B3.II/160-S.Ph/Akbid.PH/VII/2012
B3.II/102-S.Ph/Akbid.PH/V/2012
B3.II/173-S.Ph/Akbid.PH/VIII/2012
Tanggal Surat
04 juli 2012
19 Juli 2012
11 Mei 2012
31 Agustus 2012
Perihal
Ijin Praktik Klinik
Keperawatan
&
Kebidanan
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

BANJARNEGARA 53415
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
DIREKTUR AKBID YLPP PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Menjawab Surat dari Direktur Akbid YLPP Purwokerto sebagai berikut :

N
o
1
2
3
Nomor Surat
713/C.06/AKBID YLPP/IX/2012
Tanggal Surat
Perihal
15 September 2012
17 oktober 2012
18 Oktober 2012
Ijin Praktik Klinik

Keperawatan
&
Kebidanan
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002
BANJARNEGARA 53415
Banjarnegara,
Desember 2012
Nomor
Lampiran
Perihal
: 449/
:: Ijin Praktek
Yth.
Kepada
PURWOKERTO
Di
PURWOKERTO
Nomor :


dilaksanakan tanggal 28 Januari s.d 09 Maret 2013 stase PKK II sebanyak 12 mahasiswa.
DIREKTUR RSUD
Penata Tk.I / III d
NIP. 19720618 200212 2 002

Surat Ijin Praktek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Praktek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Banjarnegara, 23 Oktober 2014

Praktik Klinik Kebidanan I (gel1)

Praktik Klinik Kebidanan I (gel2)

Banjarnegara, 15 Oktober 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara

Praktik Klinik Kebidanan I (gel1)

Praktik Klinik Kebidanan I (gel2)

Banjarnegara, 15 Oktober 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara

22 April 12 Mei 2015

Banjarnegara, 15 Oktober 2014

RSUD Hj. ANNA LASMANAH

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor DL.02.02.2.1.095

6 Okt 15 Nov 2014

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor 155.1/IV.3.AU/A/III/2014

22 Des 14 17 Jan 2015

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara

Praktik Klinik Kebidanan II

Praktik Klinik Kebidanan II

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor 167/Yak.A/V/2014

Prakktik Klinik Keperawatan

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara

Prakktik Klinik Keperawatan

Banjarnegara, 16 September 2014

Praktik Klinik Kebidanan III

Praktik Klinik Kebidanan II

Banjarnegara, 16 September 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor DL.02.02.2.3.286

Banjarnegara, 22 Agustus 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara Nomor : 266/SMK-DN/VIII/2014

dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Banjarnegara, 26 Mei 2014

Disampaikan dengan hormat, menunjuk Surat Saudara :

Keperawatan Anak gel I

30 juni - 19 juli 2014

dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Banjarnegara, 13 Maret 2014

Menunjuk Surat Saudara Nomor : DL.02.02.2.3.100

Praktek Kerja Lapangan II

dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Banjarnegara, 13 Maret 2014

Menunjuk Surat Saudara Nomor : DL.02.02.2.1.026

24 Maret s.d 19 April 2014

9 Juni s.d 19 Juli 2014

dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

Banjarnegara, 14 Maret 2014

Menunjuk Surat Saudara Nomor : B/077/0314 Tanggal 4 Maret 2014 , Perihal :

Praktek Klinik Kebidanan III

Praktek Klinik Kebidanan III

14 April s.d 10 Mei 2014

12 Mei s.d 7 Juni 2014

dr.AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP.19700907 200212 1 008

Banjarnegara, 28 Februari 2014

Menunjuk Surat Saudara Nomor : B/022/0114 Tanggal 20 Januari 2014 , Perihal :

Praktik Klinik Keperawatan

Banjarnegara, 28 Februari 2014

Menunjuk Surat Saudara Nomor : 04.3/079/AKBID-GMC/II/2012 Tanggal 4 Februari

Banjarnegara, 28 Februari 2014