Sanggau, 12 Oktober 2015

Perihal : Laporan Telah Menyelesaikan Tugas Belajar Program Studi Kedokteran Untan
Kepada YTH. Bupati Sanggau
di
Sanggau
Berdasarakan Surat Keputusan Bupati Sanggau No. 261 Tahun 2007 Tentang
PENETAPAN NAMA-NAMA MAHASISWA YANG BERHAK MENGIKUTI PROGRAM
STUDI

KEDOKTERAN

UNTAN

MELALUI

JALUR

IKATAN

DINAS

DARI

KABUPATEN SANGGAU TAHUN 2007, dengan ini Saya:

Nama : Rahayu
Tempat, Tanggal Lahir : Balai Sebut, 11 Februari 1991
Alamat : Jl. Balai Sebut No. 34. Dusun Seberang Desa Tanjung Merpati Kembayan.
Kecamatan Kembayan. Kab. Sanggau. 78553
No HP : 085252688664
Telah menjalankan tugas belajar di Fakultas Kedokteran UNTAN dan telah menyelesaikan
pendidikan dan memperoleh gelar dokter pada tanggal 14 April 2014.
Berdasarkan Surat Tugas dari Badan Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor TU.01.01/2.2/2123/2014 Tentang
Penugasan Peserta, Pendamping dan Wahana Program Internsip Dokter Indonesia Provinsi
Kalimantan

Barat Angkatan III Tahun 2014 menugaskan dokter Rahayu melaksanakan

internsip di Kabupeten Sanggau selama 1 tahun dari Oktober 2014- Oktober 2015.
Berdasarkan hal tersebut, dapatlah kiranya Bapak menugaskan Saya untuk menjadi
Pegawai Kontrak/PTT di lingkungan Kabupaten Sanggau. Sebagai bahan

pertimbangan

Bapak berikut ini Saya lampirkan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi ijasah sarjana Kedokteran 1 lembar

Fotokopi Ijasah Dokter 1 lembar
Fotokopi transkrip nilai 1 lembar
Fotokopi KTP 1 lembar
Pas Foto ukuran 3x4 1 lembar
Surat keputusan Bupati Sanggau tentang Penetapan Nama-Nama Mahasiswa Yang
Berhak Mengikuti Program Studi Kedokteran UNTAN Melalui Jalur Ikatan Dinas
Dari Kabupaten Sanggau Tahun 2007

7. Surat Tugas dari Badan Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Kementerian Kesehatan Tentang Penugasan Peserta, Pendamping dan
Wahana Program Internsip Dokter Indonesia Provinsi Kalimantan Barat Angkatan III
Tahun 2014
8. Perjanjian bersama antara pemerintah Kabupeten Sanggau dengan Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Saya

dr. Rahayu
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
2. RSUD Kabupaten Sanggau