SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTEK SEBELUM IZIN PERSETUJUAN SARANA DARI

OSS RBA TERBIT

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : apt. Ferizki Tri Darma, S.Farm.

Tempat, Tangggal Lahir : Pasar Kuok, 2 Juli 1999

Alamat : Jl. Teladan 2 RT/RW 001/002 Desa Kampung Melayu Barat, Kec.

Teluknaga, Kab. Tangerang, Prov. Banten

Nomor Handphone : 0895630038556

E-mail : ferizkitridarma@gmail.com

No. STRA : 03 28 7 1 1 23-990702013

Masa Berlaku STRA sampai : 2 Juli 2028

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Hardi Farma

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.Raya Salembaran No. 8, Kp. Melayu Timur, Teluknaga, Kab. Tangerang

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan melakukan praktek apoteker di fasilitas yang telah
disebutkan di atas sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Tangerang, 13 Januari 2024

Apt. Ferizki Tri Darma, S.Farm.