Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Ros Dalima Sutryani, S.Farm., Apt


Tempat dan Tanggal Lahir : Ruteng, 23 Agustus 1993
Pendidikan Terakhir (Saat Mendaftar) : Profesi Apoteker
Jabatan Formasi : Apoteker
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Terang
Alamat Domisili : Pede, RT.RW.005/002, Desa Gorontalo,
Kec. Komodo, Kab. Manggarai Barat

Dengan ini menyatakan bahwa SAYA TIDAK AKAN MEMINTA PINDAH KELUAR
DARI KABUPATEN MANGGARAI BARAT SEBELUM MENGABDI SELAMA 10
TAHUN jika saya diangkat menjadi CPNS Kabupaten Manggarai Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 17 Januari 2022

Meterai Rp 10.000

(Ros Dalima Sutryani, S.Farm.,Apt)

Anda mungkin juga menyukai