SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAAN

DI WILAYAH PROVINSI ASAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Apt. Ivory Syahriany Lahay, S.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 16 November 1996
Alamat : Jl. Belimbing Perum Belle Rasaindo Block 2/D Kelurahan
Libuo Kecamatan Dungingi Kota Gorontalo
Pendidikan : Profesi Apoteker
No. Hp : +6282202110226
Email : ivory6116@gmail.com

Menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan intansi atau tidak sedang
melakukan praktek kefarmasiaan di wilayah provinsi asal yaitu Provinsi Jakarta
Utara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesungguhan dan dengan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Apt. Ivory Syahriany Lahay, S.Farm