Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIPA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : apt. Luthfi Rizka Ariyani, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Poncowarno, 04 Februari 1995

Alamat : Dusun III RT.006 RW.003 Kaliwungu

Kec.kalirejo Lampung Tengah.

No. STRA : 19950204/STRA-UWH/2020/268261

Dengan ini menyatakan bersedia Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dicabut apabila terbukti
tidak melaksanakan praktek bermartabat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nyokang Harjo, Maret 2021


Yang Membuat Pernyataan

apt. Luthfi Rizka Ariyani, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai