SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

 Nama Lengkap : Ade Kumala Sari
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 05-06-2000
 Alamat : Jl. Harapan Mulia III No 13 RT 004 / RW
Kel. Harapan Mulia, Kec. Kemayoran
Jakarta Pusat – 10640
 Agama : Islam
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Jenis Kelamin : Perempuan
 No Telepon : 0859-5412-7893

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menggunakan dan / atau terlibat
dalam pengedaran obat-obatan terlarang (Narkoba, Zat Adiktif dan Psikotropika).

Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan diketahui oleh Orang Tua /
Wali Saya:
 Nama Lengkap : Pujiman
 Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 18-11-1968
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Alamat : Asrama Polri Kemayoran RT 009 / RW 009
Kel. Gunung Sahari Selatan, Kec. Kemayoran
Jakarta Pusat – 10640
 No Telepon : 0877-8736-5760

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika Surat
Pernyataan ini terbukti tidak benar maka Saya siap menanggung resiko.

Hormat Saya,

Ade Kumala