SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

DI WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Syaldie Khairi Ridhani, S.Farm

Alamat : Jalan RTA. Milono KM 5,2 RT 001 RW 003 Kelurahan
Menteng Kecamatan Jekan Raya Kota Palangkaraya Provinsi
Kalimantan Tengah
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Maret 1994
No. KTP : 6271031703940005
No. STRA : 19940317/STRA-UNTAG/2020/118527
No. Anggota IAI : 17031994082198
Lulusan : UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA
Tahun Lulus : 2020

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan praktik kefarmasian di wilayah Provinsi
DKI Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk keperluan mutasi
keanggotaan antar daerah dari Provinsi DKI Jakarta ke Provinsi Kalimantan Tengah. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangkaraya, 07 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

apt. Syaldie Khairi Ridhani S.Farm

NAI. 17031994082198