: Jl.Bulgur, Waitabula, Kec. Loura, sumba Barat Daya, NTT
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja di suatu perusahaan farmasi dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.