PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI RAYEUK

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS IDI RAYEUK
Nomor :800/999/2016

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS IDI RAYEUK

Menimbang : a. bahwa PKM adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa PKM adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
c. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi PKM maka harus dibuat
kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis di UPT Puskesmas Idi Rayeuk;
d. bahwa dalam Penerapan kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis maka
dalam hal ini PKM melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri di UPT
Puskesmas Idi Rayeuk;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Idi Rayeuk tentang Kewajiban Penulisan
Lengkap Dalam Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 32 Tahun 1996, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang - Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;
7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 021 tahun 2008
tentang Penyelenggaraan Administrasi Pemerintahan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PKM ABCD TENTANG KEWAJIBAN PENULISAN

LENGKAP DALAM REKAM MEDIS.
Kesatu : kewajiban penulisan rekam medis lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Sebagai upaya tercapainya penulisan lengkap dalam rekam medis yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di UPT
Puskesmas Idi Rayeuk.
Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas rekam medis dalam penulisan dan penyimpanan rekam
medis di UPT Puskesmas Idi Rayeuk.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Idi Rayeuk

pada tgl 17 Februari 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS IDI RAYEUK,

MAHLEL, SKM
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS IDI RAYEUK
Nomor : 800/999/2016
Tanggal : 17 Februari 2016

Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis

a. Ketentuan Umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 2x24 jam harus ditulis dalam lembaran (formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh Internship harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
4. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

b. Kelengkapan isi rekam medis.

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat, minimal
memuat informasi pasien tentang :
a. Identitas pasien:
NO. REGISTER : ..........................................
NAMA : ..........................................
TGL. LAHIR/UMUR : ..........................................
JENIS KELAMIN : ..........................................
AGAMA : ..........................................
ALAMAT : ..........................................
PEKERJAAN : ..........................................
NAMA KK : ..........................................
CARA BAYAR : ..........................................
NO.KARTU BAYAR : ..........................................

b. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak.
c. Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik, laboratorium dan khusus lainnya.
d. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja, diferensial diagnosis, diagnosis
utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
e. Pengobatan/tindakan.
f. Persetujuan tindakan/pengobatan.
g. Catatan konsultasi.
h. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT IDI RAYEUK,

MAHLEL, SKM