LAPORAN PENYUSUNAN ASUHAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
( KELOMPOK GANGGUAN: HALUSINASI PENDENGARAN)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Ilmu Keperawatan Kesehatan Jiwa 2
Dosen Pengampu :
Ns. Livana PH, M.Kep.,Sp.Kep.J
Ns. Rina Anggreini, M.Kep

DISUSUN OLEH :
Nama : Henny Mufidatun Nahar
NIM : SK118022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TIGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. S DENGAN MASALAH
UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial klien : Tn.S
Umur : 34 tahun
Alamat : Pegandon
Tanggal masuk : 17 April 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pegandon
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Kakak

2. Alasan Masuk
pada tanggal 17 April 2021.Klien dibawa oleh kakak kandung dengan
keluhan klien tertawa sendiri, mendengar bisikan suara untuk menyuruh klien
untuk ibadah, dan mondar mandir seperti orang bingung.Klien mengatakan
bahwa selama 1 tahun terakhir dikurung di rumah oleh ibunya.Klien dibawa ke
RSJ dengan tujuan agar mendapatkan pengobatan sehingga keaadaannya
membaik.

3. Faktor Predisposisi
 a. Klien mengatakan pernah mengalami gangguan dimasa lalu dan sudah
masuk 3 kali ke RSJ
b. Riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien putus obat
selama 1 tahun terakhir
c. Keluarga klien tidak memiliki riwayat aniaya fisik, aniaya seksual, dan
penolakan
d. Klien mengatakan bahwa keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa
yaitu ayah.
e. Klien mengalami tidak pernah mengalami pengalaman dimasa lalu yang
tidak menyenangkan.
f. Klien memiliki riwayat masuk RSJ sudah 3 kali, dan klien selama 1 tahun
terakhir telah putus minum obat.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : composmentis
b. Vital sign
TD : 121/68 mmHg S : 36,50C
N : 85 x / menit RR : 20 x/menit

5. Pengkajian Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien laki-laki
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
 Penjelasan Genogram :
Klien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara.Saat ini klien tinggal
bersama ibunya.
- Komunikasi dengan keluarga:komunikasi di dalam keluarga baik namun
klien lebih sering menyendiri.
- Pengambil keputusan : klien mengatakan dalam pengambil keputusan
suatu masalah adalah ibu klien.
- Pola asuh klien : klien mengatakan orangtuanya tidak mengizinkan klien
untuk melakukan hal apapun dirumah, klien di kurung di rumah selama
1 tahun.

b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan nyaman dengan tubuhnya dan dapat digunakan
sesuai fungsi tubuhnya, klien mengatakan suka dengan anggota
tubuhnya terutama rambut.
2) Identitas diri
Klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 34 tahun.Klien tidak bekerja
dan lulusan sekolah SD.
3) Peran diri
Klien berperan sebagai laki-laki berusia 34 tahun dan
belummenikah.Klien merasa tidak percaya diri karena klien belum
mempunyai seorang istri.
4) Ideal diri
Klien ingin cepat pulang dan keluar dari RSJ.Harapannya klien bisa
membahagiakan orang tua sebagai kewajiban seorang anak dan
mendapatkan pekerjaan menjadi pekerja kelapa sawit. Harapan
terhadap penyakitnya saat ini yaitu klien sembuh dan tidak mendengar
suara bisikan-bisikan lagi.
5) Harga diri
 Klien merasatidak berguna di dalam keluarga karena belum bisa
melakukan peran sebagai anak laki-laki yang membahagiakan orang
tua.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah ibunya.
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :Klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan organisasi apapun di masyarakat.
3) Hambatan dalam hubunan dengan orang lain yaitu klien malu karena
mengalami gangguan jiwa.
d. Nilai, keyakinan dan spiritual
Pasien adalah seorang yang beragama Islam, dan selama dirawat klien
sholat dan berdo’a untuk kesembuhannya dengan dibimbing.

6. Status Mental
a. Penampilan umum
Klien tampak rapi, klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
seperti gosok gigi, klien mandi 2x sehari setiap pagi dan sore.
b. Pembicaraan
Klien berbicara lambat, terlihat gelisah, wajah tegang, tidak fokus, mampu
mengucapkan kata-kata namun tidak jelas walaupun kadang-kadang
memerlukan waktu yang lama untuk menemukan kalimat dan sering
tertawa sendiri. Klien tidak mampu memulai pembicaraan, tidak bisa
mengembangkan percakapan dan memberikan alasan yang logis terhadap
pendapat, pembicaraan gagap, dan sering membisu.
c. Aktivitas motorik
Klien masih mondar-mandir dan bingung jika tidak ada kegiatan
apapun.Klien tampak gelisah, tegang, serta lambat dalam aktivitas apapun.
d. Alam perasaan
Klien merasa cemas dan ingin pulang bertemu dengan ibunya.
e. Afek dan emosi
Afek klien datar.Alam perasaan klien putus asa.Klien menjawab pertanyaan
yang diberikan, namun kadang jika sudah bosan pasien akan diam.Klien
 menunjukkan perubahan raut muka atau ekspresi wajah bingung, juga saat
diberi stimulus yang menyenangkan / menyedihkan.
f. Interaksi selama wawancara
Klien tidak mau melakukan kontak matadengan perawat dan hanya diam.
Ketika diajak berbicara (kontak mata kurang) lambat dalam menjawab.
g. Persepsi
Jenis : Halusinasi pendengaran
Isi : Klien mengatakan bahwa “suara itu berisi tentang future islami,
mengajak beribadah”
Frekuensi : setiap saat ketika sedang sendiri dan tidak melakukan kegiatan
apapun.
Respon : klien mengatakan ketika mendengar suara itu klien gelisahdan
selalu mendekatkan diri kepada Allah Swt.
h. Proses pikir
Klien hanya diam dan dan tidak mau berbicara, klien hanya mau berbicara
dengan orang yang dipercaya.
i. Isi pikir
Tidak ada gangguan isi pikir.
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Klien bingung, tidak ada gangguan orientasi. Klien dapat mengatakan
dimana sekarang berada, mampu membedakan pagi, siang, dan malam.
k. Memori
Tidak ada gangguan memori.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klienmampu diajak komunikasi namun tidak mampu berkonsentrasi saat
interaksi.
m. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan ringan, yaitu klien mampu mengambil
keputusan sederhana misalnya setelah makan mencuci tangan dan mencuci
piring.
n. Daya tilik diri
 Klien menyadari bahwa dirinya mengingat penyakit yang diderita yaitu
halusinasi pendengaran.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Klien mengatakan makan tiga kali sehari; selalu menghabiskan yang
disajikan di rumah sakit namun lambat ketika makan. Klien mengatakan
tidak ada makanan pantang khusus
b. BAB/BAK
Klien mengatakanBAK dan BAB di kamar mandi, tidak mengompol.
c. Mandi
Klien mengatakan telah mandi sendiri menggunakan sabun dan meggosok
gigi. Klien rajin memotong kuku saat disuruh oleh perawat. Klien bersih
dan rapi, rambut tidak panjang.
d. Berpakaian
Klien mampu memakai pakaian sendiri dan rapi. Klien ganti baju sekali
sehari.
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak saat malam hari namun
sesekali bangun karena gelisah.Saat siang hari ketika tidak ada kegiatan
klien tidur namun selalu gelisah dan mondar-mandir.
f. Penggunaan obat
Klien minum obat sehari sekali dengan diawasi perawat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien menyadari bahwa perawatan kesehatan sangat penting.
h. Aktivitas didalam rumah
Klien mengatakan jika dirumah melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu, mengepel dan mencuci piring.
i. Aktivitas diluar rumah
Klien mengatakan saat diluar melakukan pekerjaan seperti membantu ibu
memotong rumput.
j. Kemampuan klien dalam mengambil keputusan
 Klien dapat mengambil keputusan dengan menggunakan kemampuan
bekerjanya klien selalu membantu mencuci piring, mengepel dan menyapu
ketika disuruh.
k. Klien sangat menikmati saat melakukan pekerjaan dan jika tidak ada
kegiatan klien akan merasa bosan.

8. Mekasnisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah suka di pendam sendiri. Klien mampu
menyelesaikan masalahnya sendiri namun jika ada kegiatan seperti olahraga
klien tidak ikut karena tampak gelisah, bingung, dan lesu.
9. Pengetahuan
Klien mengatakan belum paham tentang nama obat yang dikonsumsi namun
sudah paham mengenai masalah yang di alaminya.

10. Aspek Medis

a. Diagnosa medis : F 20.0
b. Terapi obat
1) Clorilex 100mg/ 8 jam per oral
2) Lamiros 100mg/ 24 jam per oral

ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah
Keperawaatan
27 April 2021 DS: Gangguan
Pukul - Klien mengatakan mendengar suara bisikan Persepsi Sensori :
11.00WIB yang berisi tentang future islami, sehingga Halusinasi
klien gelisah dan merasa bingung. pendengaran
- Klien mengatakan sering mendengar
bisikan tersebut pada setiap saat dan saat
tidak melakukan aktivitas apapun.
DO :
- Klien tampak gelisah, bingung, dan
mondar-mandir
 - Kontak mata mudah beralih dan tidak
berkonsentrasi
- Klien berbicara lambat dan bingung.
27 April 2021 DS : Harga Diri
Pukul 11.15 - Klien mengatakan malu ketika diajak Rendah
WIB bicara.
DO :
- Klien selalu menundukkan kepala ketika
diajak ngobrol.
- Klien tidak fokus ketika diajak komunikasi.
27 April 2021 DS : - Isolasi Sosial
Pukul 12.00 DO :
WIB - Klien hanya diam saat diajak bicara.

B. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Pohon Masalah
Isolasi Sosial Effect

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

pendengaran Core Problem

Harga Diri Rendah (HDR) Causa

2. Diagnosa Keperawatan
a. Halusinasi pendengaran
b. Harga Diri Rendah
c. Isolasi Sosial

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Tujuan Kriteria Hasil

1 Gangguan 1. Pasien Setelah dilakukan Identifikasi Halusinasi

persepsisen mampu tindakan 1. Ucapkan salam
sori:halusinasi membina keperawatan 2. Berjabat tangan
pendengaran hubungan selama 3x 3. Tanyakanperasaan klien
saling pertemuan dan masalah yang
percaya diharapkan klien dihadapi klien
2. Pasien dapat mengontrol 4. Jelaskan tujuan interaksi
mampu halusinasinya 5. Buat kontrak topik, waktu,
mengidentif dengan kriteria dan tempat setiap kali
ikasi hasil: bertemu pasien.
halusinasi 1. Pasien dapat 6. Beri perhatian kepada
yang menerima klien danperhatikan
dialaminya, kehadiran kebutuhan dasar klien
mampu perawat secara Lakukan SP 1 (mengenal
mengontrol verbal dan non halusinasi dan cara
halusinasi verbal : menghardik) :
nya menjawab 1. Bina hubungan saling
3. Klien salam, mau percaya.
dapat berjabat tangan, 2. Membantu klien mengenal
mengikuti duduk halusinasi
program berdampingan 3. Menjelaskan dan
pengobata dengan mengajarkan cara
n secara perawat. mengontrolhalusinasi
optimal 2. Pasien mampu dengan cara menghardik
mengenalihalus Lakukan SP 2 (menggunakan
inasi dengan obat secara teratur) :
menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan yang
isi, waktu, lalu
frekuensi, 2. Menjelaskan pentingnya
faktor pencetus, penggunaan obat
perasaan dan 3. Menjelaskan akibat tidak
 respon saat digunakan sesuai program
halusinasi 4. Menjelaskan akibat bila
timbul. putus obat
3. Pasien dapat 5. Menjelaskan cara
menyebutkan mendapatkan obat/ cara
kegiatan yang berobat
sudah 6. Menjelaskan cara
dilakukan yaitu pengobatan dengan 5
cara benar obat
menghardik Lakukan SP 3 (mengajarkan
dan pasien dan melatih pasien bercakap
dapat cakap dengan orang lain) :
memperagakan 1. Mengevaluasi kegiatan
cara bercakap- yang
cakap dengan dilakukansebelumnya
orang lain. 2. Melatih bercakap- cakap
4. Pasien dapat dengan orang lain
membuat dan 3. Memasukkan dalam
melakukan jadwal kegiatan pasien.
aktivitas sesuai Lakukan SP 4 (melakukan
dengankegiatan aktivitas yang terjadwal) :
harian yang 1. Mengevaluasi kegiatan
telah dibuat yang
dilakukansebelumnya(SP:
1, SP:2, dan SP:3)
2. Melatih halusinasi agar
halusinasi tidak muncul
dengan cara sebagai
berikut:
- Jelaskan
pentingnyaaktivitas
yang teratur untuk
 mengatasihalusinasi
- Diskusikan aktivitas
yang dapat dilakukan
oleh pasien
- Melatih pasien
melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai
dengan aktifitas yang
telah dilatih serta
pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan
D. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja Diagnosa Implentasi Evaluasi TTD
m Keperawatan
28 April Gangguanpersepsisenso Melakukan SP 1(mengenal S : Henny
2021 ri halusinasi dan cara menghardik) : - Klien mengatakan masalah apa saja
Pukul 13.00 :halusinasipendengaran. 1. Membantu klien mengenal yang muncul mengenai isi dan
WIB halusinasi mengenai isi dan frekuensi halusinasi yang di derita.
frekuensi halusinasi. - Klien mengatakan tidak mau latihan
2. Menjelaskan dan mengajarkan kontrol halusinasi dengan cara
cara mengontrolhalusinasi menghardik.
dengan cara menghardik O:
- Klien menolak untuk latihan kontrol
halusinasi dengan cara menghardik.
- Klien terlihat memahami dengan apa
yang disampaikan, namun saat
beberapa saat ditanya kembali, klien
tampak bingung.
A : Halusinasi SP 1 belum tercapai
P :Latih kontrol halusinasi dengan SP 1
dengan cara menghardik.
28 April Gangguan persepsi Evaluasi SP 1(cara menghardik) : S: Henny
2021 sensori :halusinasi 1. Menanyakan kembali cara - Klien mengatakan sudah mengerti
Pukul pendengaran. mengontrolhalusinasi dengan tentang cara menghardik halusinasi
16.00WIB cara menghardik yaitu dengan tutup telinga dan
mengusir suara yang mengganggunya
- Klien mengatakan jika praktek cara
menghardik sudah bisa.
O:
- Klien tampak memahami kontrol
halusinasi dengan cara menghardik
halusinasi
- Klien tampak paham mengenai
penjelasan kontrol halusinasi dengan
obat.
A:
Halusinasi SP 1 tercapai.
P:
Latih kontrol halusinasi dengan cara
menggunakan obat.
29 April Gangguan persepsi Melakukan SP II S: Henny
2021 sensori :halusinasi 1. Menjelaskan pentingnya - Klien mengatakan paham mengenai
Pukul 11.00 pendengaran. penggunaan obat kontrol halusinasi dengan
2. Menjelaskan akibat jika tidak menggunakan obat.
digunakan sesuai program - Klien mengatakan sudah minum obat
3. Menjelaskan akibat bila putus tadi pagi.
obat O:
4. Menjelaskan cara mendapatkan - Klien mampu melakukan cara
obat/ cara berobat mengontrol halusinasi dengan cara
5. Menjelaskan cara pengobatan menggunakan obat.
dengan 5 benar obat. A:
Halusinasi SP II tercapai.
P:
Latih kontrol halusinasi dengan SP III
yaitu dengan cara bercakap-cakap.
30 April Gangguan persepsi Melakukan SP III S: Henny
2021 sensori :halusinasi Mengajarkan cara mengontrol - Klien mengatakan sudah bisa
Pukul 12.00 pendengaran. halusinasi dengan cara bercakap- melakukan cara menghardik ketika
cakap dengan orang lain. suara bayangan datang.
- Klien mengatakan malu ketika diajak
ngobrol.
O:
- Klien mampu melakukan cara
 mengontrol halusinasi dengan
carabercakap-cakap dengan orang
lain.
A:
SP III belum tercapai.
P:
Latih kontrol halusinasi SP III dengan
cara bercakap-cakap.