NRM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal kunjungan : ........................ 20........ Pukul:........ Unit Kerja : ..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster)

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke Lain-lain, sebutkan .............................................

PEME PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

TensiTensi.........../.........mmHg Nadi : ......... x/mnt Pernafasan : ........... x/mnt Suhu : .........C
TB : .......... Cm BB : .. ................. Kg
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
----------------
Total skor: .
3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan..)
(Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan...................................................................................................... .............
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul......................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013
 RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul.. Tidak

SKRINING DAN ASESMEN NYERI :

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri: . Lokasi: .
Durasi:Frekuensi: ..
Nyeri hilang, bila:
Minum obat Mendengar musik
Istirahat Berubah posisi / tidur
Lain lain, sebutkan: ..
Diberitahukan ke dokter:
Ya, pukul. Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20........ Pukul............

Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0035/rev03/BK/2013