ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS BHAYANGKARA KEDIRI
0 1/3
Jl. Kombes Pol. Duryat No.17
Kediri
Tanggal Terbit Ditetapkan,
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

SPO

dr.PRIMA HERU Y.,M.Kes

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68070564
PENGERTIAN Asesmen pasien adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas
rumah sakit mendapatkan data atau informasi dari pasien umum,
khusus, maupun emergensi atau gawat darurat yang selanjutnya
dilakukan pemerisaan lanjutan untuk menetapkan diagnosa medis dan
pemberian terapi kepada semua pasien yang datang berobat ke
rumah sakit serta penentuan apakah pasien bisa pulang, lanjut rawat
inap di rumah sakit atau perlu di rujuk ke rumah sakit lain.
TUJUAN Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman
dan efisien sejak pasien masuk sampai pulang
KEBIJAKAN Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan asesmen ulang yang
sesuai dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
Nomor 100 tahun 2015 tentang Peraturan Kebijakan Asesmen Pasien
Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
PROSEDUR A. Asesmen Awal
1. Lakukan serah terima pasien antara perawat/bidan ruangan
dengan perawat klinik/perawat instalasi Gawat Darurat
2. Lakukan verifikasi identifikasi pasien nama, tanggal lahir,
alamat, Jenis kelamin) sambil mencocokkan dengan status
pasien atau gelang identitas pasien.
3. Lakukan asesmen keperawatan awal (berdasarkan kasus
penyakit pasien).
4. Isi asesmen awal perawatan terdirti dari pengkajian fisik,
riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi,
kenyamanan(skrining nyeri), aktivitas dan istrirahat, proteksi
 ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS BHAYANGKARA KEDIRI
0 1/3
2/3
Jl. Kombes Pol. Duryat No.17
Kediri
dan resiko(resiko jatuh), skrining gizi, eliminasi, seksual atau
reproduksi, kebutuhan komunikasi atau pendidikan, respon
emosi, respon kognitif, sistem sosial, spiritual, pengkajian
khusus pediatrik, daftar masalah keperawatan. Untuk
asesmen awal kebidanan terdiri dari data kebidanan waktu
masuk, riwayat obstetri, riwayat kehamilanh dan persalinan,
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian nyeri,
pengkajian resiko jatuh, pemeriksaan penunjang terakhir,
Nutrisi, Eliminasi, Aktivitas dan istirahat, status mental,
masalah kebidanan antepartum, proses persalinan. Untuk
asesmen awal neonatus terdiri dari riwayat kehamilan,
riwayat persalinan sekarang, riwayat pasca lahir,
pemeriksaan fisik, Apgar score, Respiratory distress, skala
nyeri dan resiko jatuh.
5. Asesmen rencana kebutuhan pemulangan atau discharge
planning pasien critical disiapkan sejak pasien masuk rawat
inap dan didokumentasikan.
6. Lakukan asesmen awal medis dilembar asesmen medis
yang tediri dari: Anamnesa, Pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang, masalah atau diagnosa, planning
atau rencana.
7. Lakukan skrining nyeri, jika didapatkan skala nyeri
(ringan,sedang, atau berat) maka dokter/perawat melakukan
intervensi dan implementasi sesuai dengan panduan
manajemen nyeri
8. Tentukan diagnosis awal pasien, buat rencana tindakan
berdasarkan skala prioritas.
9. Informasikan tentang diagnosa dan rencana pengobatan,
berikan edukasi kepada keluarga/pasien untuk ikut serta

RS BHAYANGKARA KEDIRI
Jl. Kombes Pol. Duryat No.17
Kediri
UNIT TERKAIT
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
0 1/3
3/3
dalam perawatan pasien.
10. Catat hasil asesmen awal di berkas/rekam medis pasien dan
harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat inapkan.
11. Lakukan asesmen awal pembedahan dan anastesi sebelum
tindakan pembedahan dan catat dalam form rekam medis.
12. Lakukan pemeriksaan ulang penunjang bila data
pemeriksaan penunjang sudah lebih dari 30 hari.
B. Asesmen Ulang
1. Lakukan asesmen ulang minimal 1x24 jam atau jika terjadi
perubahan kondisi pasien.
2. Catat hasil asesmen ulang pada lembar CPPT
3. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang hasil
pengobatan dan rencana tindakan selanjutnya.
4. Dokumentasikan asesmen ulang pada lembar rekam pasien
medis.
Instalasi Rawat Inap