PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUNGURAN TENGAH
Jln. Sumur Batu Desa Harapan Jaya Kec. Bunguran Tengah Kab. Natuna Prop Kepulauan Riau
Kode Pos : 29762 Email: pkm_bungteng@ymail.com

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN IMPLANT
Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksaan :…………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

PENERANGAN KEPADA PASIEN DAN INFORMED
CONSENT
1. Sapa klien dengan sopan dan ramah
2. Tanyakan tujuan pemaian alat kontrasepsi
3. Berikan bimbingan dan konseling serta
kesempatan pada klien untuk bertanya tentang
keterangan yang telah diberikan dan jelaskan
prosedur pemasangan apa yang akan dilakukan
pada klien
4. Pastikan bahwa klien telah mantap memilih implan
5. Periksa kembali rekam medik dan lakukan
penilaian lanjutan bila ada indikasi
6. Tanyakan kepada klien apakah sedang minum
obat yang menurunkan efektivitas implan, sudah
mendapat anestesi lokal sebelumnya dan alergi
terhadap obat anestesi lokal atau jenis obat lainyya
7. Siapkan informed consen, pastikan klien atau
suami klien telah memberikan persetujuan dan
menandatangani informed consen
TINDAKAN PRA PEMASANGAN IMPLAN

8. Periksa kembali untuk kembali untuk meyakinkan

bahwa klien telah mencuci lengannya dengan
sebersih mungkin dengan sabun dan air dan
membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun
9. Bantu pasien naik ke meja periksa

10. Letakkan kain bersih dan kering dibawah lengan

pasien dengan benar

11. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam

lengan atas, dengan mengukur 8cm diatas lipatan
siku

12. Beri tanda pada tempat pemasangan untuk

memasang kapsul implan

13. Periksa bahwa peralatan yang steril dari atau telah

didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) sudah tersedia
 14. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan
dengan kain bersih
15. Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang
diperlukan
16. Pakai sarung tangan steril
17. Usap tempat pemasangan dengan larutan
antiseptik, gerakkan ke arah luar secara melingkar
seluas 8-13 cm dan biarkan kering
18. Pasang kain penutup (doek) steril di sekeliling
lengan pasien
PEMASANGAN KAPSUL IMPLANT
19. Suntikkan anastesi lokal 0,3-0,5 cc tepat dibawah
kulit (intradermal) pada tempat insisi yang telah
ditentukan, sampai kulit sedikit gelembung
20. Teruskan penusukan jarum ke lapisan dibawah
kulit, (subdermal) kurang lebih 4 cm
21. Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi
pada kulit
22. Buat insis dangkal selebar 2mm dengan skapel
23. Masukkan trokar dan pendorongnya melalui
tempat insisi dengan sudut yang tidak terlalu
dalam sambil mengungkit kulit
24. Masukkan terus trokar dan pendorongnya samapi
batas tanda 1 (pada pangkal trokar) dapat berada
pada luka insisi
25. Keluarkan pendorong
26. Masukkan kembali pendorong ditempatnya dengan
satu tangan, dan tarik trokar keluar sampai
mencapai pegangan pendorong
27. Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-
sama sampai batas tanda 2 (pada ujung trokar)
terlihat pada luka insisi. Jangan mengeluarkan
trokar dari tempat insisi
28. Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu
jari dan masukkan kembali trokar hingga
pendorongnya sampai tanda 1
29. Hindari kapsul yang telah dipasang mengalami
kerusakan akibat tertusuk trokar pada waktu
pemasangan kapsul selanjutnya.
30. Gunakan jari telunjuk untuk memegang kapsul
yang sudah terpasang sementara memasukkan
trokar ke posisi berikutnya
31. Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi
sampai seluruh kapsul sudah terpasang
32. Raba kapsul untuk memastikan kedua kapsul
implan telah terpasang dalam pola v
TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
33. Tekan pada tempat insisi dengan kasa untuk
menghentikan perdarahan
34. Dekatakan ujung-ujung insisi dan trutup dengan
band aid
35. Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan
dan mengurangi memar
36. Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin
 selama sepuluh menit untuk dekontaminasi,
pisahkan trokar dari pendorongnya
37. Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi
ketempatnya (kasa, kapas, sarung tangan, alat
suntik sekali pakai)
38. Celupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan kedalam larutan klorin, kemudian buka dan
rendam selama 10 menit
39. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian
keringkan dengan kain bersih
40. Gambar letak kapsul pada rekam medik dan catat
bila ada hal khusus
41. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka
(misalnya bila ada nanah atau darah atau kapsul
keluar dari luka insisi)
42. Yakinkan pada klien bahwa dapat datang ke klinik
setiap saat bila mengiginkan untuk mencabut
kembali implant
43. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan pulang
JUMLAH

CR :…………………………………………………………………….

Pelaksana / Auditor

(…………………….)