PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUNGURAN TENGAH
Jln. Sumur Batu Desa Harapan Jaya Kec. Bunguran Tengah Kab. Natuna Prop Kepulauan Riau
Kode Pos : 29762 Email: pkm_bungteng@ymail.com

DAFTAR TILIK
KONTRASEPSI PIL KB KOMBINASI
Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksaan :…………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Sapa klien dengan sopan dan ramah, serta perkenalkan
diri
2. Tanyakan tujuan dari kunjungannya
3. Memberikan Konseling kepada klien
4. Anamnese memastikan kondisi kesehatan calon
akseptor
- Memastikan tidak hamil
- Menyusui eklusif
- Perdarahan pervaginam yang belum
diketahui penyebabnya.
- Hepatitis
- Perokok dengan usia > 35 thn
- Riwayat penyakit jantung, strok atau TD >
180/110 mmHg.
- Kanker payudara atau dicurigai kanker
payudara.
- Migrain atau epilepsi (riwayat epilepsi)
5. Bidan melakukan pemeriksaan fisik
6. 1) Mengajarkan cara pemakaian Pil Kombinasi :
- Setiap saat selagi haid
- Hari pertama sampai ke 7 siklus haid
- Boleh menggunakan pada hari ke 8 tetapi
perlu menggunakan metode kontrasepsi
yang lain (kondom) mulai hari 8-14
- Setelah melahirkan : setelah 6 bulan
pemberian ASI ekslusif
- Setelah 3 bulan dan tidak menyusui.
- Paska keguguran segera dalam waktu 7
hari.
7. Memberikan pil kombinasi
JUMLAH

CR :…………………………………………………………………….

Pelaksana / Auditor

(…………………….)