PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUNGURAN TENGAH
Jln. Sumur Batu Desa Harapan Jaya Kec. Bunguran Tengah Kab. Natuna Prop Kepulauan Riau
Kode Pos : 29762 Email: pkm_bungteng@ymail.com

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN IMPLANT

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksaan :…………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

PENERANGAN KEPADA PASIEN DAN INFORMED
CONSENT
1. Sapa klien dengan sopan dan ramah
2. Tanyakan alasan mencabut implan dan jawablah semua
pertanyaan klien
3. Berikan konseling pada klien sebelum melakukan
pencabutan implan
4. Periksa kembali rekam medik dan lakukan penilaian
lanjutan bila ada indikasi
5. Tanyakan kepada klien apakah sudah mendapat anestesi
lokal sebelumnya dan alergi terhadap obat anestesi lokal
atau jenis obat lainyya
6. Siapkan informed consen, pastikan klien atau suami
klien telah memberikan persetujuan dan
menandatangani informed consen.

PERSIAPAN SEBELUM PENCABUTAN IMPLAN

7. Persilakan klien untuk mencuci seluruh lengannya
dengan sabun dan air yang mengalir, serta membilasnya
tanpa ada sisa sabun
8. Jaga privasi klien dengan menutup sampiran atau pintu
9. Letakkan alas tempat tidur klien(dan penyangga lengan
jika ada) dengan kain bersih dan kering
10. Bantu pasien naik ke meja periksa dan persilahkan
berbaring serta meleyakkan tangan ke penyangga lengan
yang telah tersedia.
11. Raba kapsul untuk menentukan lokasi implan tanpa
menggunakan sarung tangan. Untuk menentukan tempat
insisi
12. Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat
tanda pada keujung setiap kapsul dg menggunakan
spidol
13. Siapkan tempat dan alat dan buka bungkus steril tanpa
menyentuh alat didalamnya
TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN
14. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
 15. Atur alat dan bahan sehingga ,udah dicapai
16. Pakai sarung tangan steril atau DTT
17. Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik,
gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa
tersebut. Mulai mengusap melingkar dari dalam ke luar
sekitar 8-13 cm dan biarkan kering.
18. Bila ada gunakan kain (doek) steril yang berlubang
untuk menutupi lengan.
19. Sekali lagi raba lokasi seluruh kapsul
20. Suntikkan sedikit anestesi (2-3cc) pada tempat insisi dan
dibawah ujung setiap kapsul
21. Uji efek anestesi sebelum membuat insisi

TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL

METODE STANDAR
22. Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak yag sama
antara ujung setiap kapsul atau pada bekas luka insisi
pemasangan

23.Pada lokasi yg dipilih buat insisi melintang yang kecil

kurang dari 4mm
24. Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari
luar atau yang terdekat dari insisi
25. Dorong kapsul ke arah insisi dengan jari tangan sampai
ujung kapsul tampak pada luka insisi
26. Masukkan klem lengkung melalui luka insisi, jepit ke
arah kulit teruskan sampai berada di ujung kapsul
27. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat dengan
menggunakan bisturi
28. Jepit kapsul dengan menggunakan klem ke dua,
lepaskan klem pertama dan tarik keluar kapsul perlahan
dan letakkan pada wadah yang berisi klorin 0,5% untuk
dekontaminasi sebelum dibuang
29. Gunakan tehnik yang sama untuk mencabut kapsul yg
masih tertanam
METODE TEKNIK “U”
30. Klem yang dipakai adalah klem modifikasi yang
digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter
ujung klem diperkecil dari 3,5 mm menjadi 2,2 mm
31. Tentuikan lokasi insisi yang mempunyai jarak yag sama
antara ujung setiap kapsul atau pada bekas luka insisi
pemasangan
32. Pada lokasi yg dipilih buat insisi melintang yang kecil
kurang dari 4mm
33. Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari
luar atau yang terdekat dari insisi
34. Masukan ujung klem pemegang implan Norplant
secara hati-hati melalui luka insisi
35. Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi
dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul
36. Masukkan klem kebih dalam sampai ujungnya
menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul dengan
sudut yang teapat pada sumbu panjang kapsul lebih
kurang 5mm diatas ujung bawah kapsul. Setelah ujung
 kapsul terjepit, tarik ke arah insisi dan balikkan
pegangan klem 1800 kearah bahu klien untuk
memaparkan ujung bawah kapsul
37. Bersihkan kapsul dri jaringan ikat yang mengelilingi
kapsul
38. Gunakan klem lengkung untuk menjepit kapsul yang
sudah terpapar, cabut kapsul perlahan dan letakkan pada
yang berisi klorin 0,5% untuk dekontaminasi sebelum
dibuang
39. Gunakan tehnik yang sama untuk mencabut kapsul yg
masih tertanam
TINDAKAN SETELAH PENCABUTAN KAPSUL
40. Bila klien ingin melanjutkan pemakaian implan lagi,
bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan
menggunakan kasa berantiseptik lalu lakukan
pemasangan implan.
41. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan
band aid atau kasa steril dan plester
42. Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama
sepuluh menit untuk dekontaminasi
43. Buang peralatan yang sudah tidak terpakai ke tempatnya
44. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin, kemudian buka dan rendam
selama sepuluh menit
45. Cuci tangan dengan sanum dan air mengalir dan
keringkan
46. Beritahu klien kemungkinan akan timbul memar,
pembengkakan dan kemerahan pada daerah pencabutan
selama beberapa hari dan keadaan ini normal
47. Beritahu klien untuk perawatan luka pencabutan dan
kapan harus kembali
48. Berikan konseling untuk alat kontrasepsi baru
49. Bantu klien untuk memastikan metode kontrasepsi baru
yang dipilihnya
50. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum pasein
pulang
JUMLAH

CR :…………………………………………………………………….

Pelaksana / Auditor

(…………………….)