PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BUNGURAN TENGAH
Jln. Sumur Batu Desa Harapan Jaya Kec. Bunguran Tengah Kab. Natuna Prop Kepulauan Riau
Kode Pos : 29762 Email: pkm_bungteng@ymail.com

DAFTAR TILIK
KONTRASEPSI SUNTIK SATU BULAN
Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksaan :…………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Sapa klien dengan sopan dan ramah, serta perkenalkan diri
2. Tanyakan tujuan dari kunjungannya
3. Memberikan Konseling kepada klien
4. Lakukan seleksi klien (anamnese) secara cermat untuk
memastikan tidak ada masalah, kondisi kesehatan sebagai
pemakai suntikan kombinasi misal:
- Tekanan darah tinggi (<180/110 mmHg)
- Kencing Manis
- Migran
- Menggunakan obat tuberkolosis/ epilepsi
- Mempunyai anemia bulan sabit (Siscle cell)
5. Memperagakan cara penyuntikan
6. Cuci tangan dan keringkan
7. Pakai sarung tangan
8. Kocok dengan baik dan hindarkan terjadinya gelembung-
gelembung udara
9. Bila terdapat endapan putih pada dasar ampul, upayakan
menghilangkan dengan cara menghangatkannya
10. Sedot obat dengan spuit
11. Bersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas alkohol
yang dibasahi oleh etil/ disebelungisopropil alkohol 60 –
90%
12. Biarkan kulit kering sebelum disuntik
13. Setelah kulit kering baru disuntik
14. Setelah selesai jangan pisahkan spuit dan jarum, jarum
jangan dibengkokkan, dipatahkan dan jangan di tutup
kembali. Tempatkan spuit dan jarum dalam wadah tahan
tusuk
15. Cuci tangan
16. Beritahu jadwal suntikan ulang kepada klien
JUMLAH

CR :…………………………………………………………………….

Pelaksana / Auditor

(…………………….)