FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2024
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. T
Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : DIII Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan SwATA
Alamat : Pamulang

1. Alasan datang
Ibu mengatakan kontrol nifas hari ke 8

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin menggunakan KB

3. Riwayat obstetri
a) Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan siklus menstruasi 29 hari, lamanya 6 hari, ganti pembalut 2-3x/hari,
warna kemerahan, keputihan (-)

b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Tgl / Thn Tempat Penolong
Anak ke Usia kehamilanJenis persalinan kehamilan
persalinan persalinan persalinan Jenis kelamin BB/ PB Keadaan
/ persalinan
1 17 Februari RS 39 Minggu Normal Bidan - Perempu 2900 gr / Baik
2024 an 50 cm

4. Riwayat ginekologi

Tidak dikaji

5. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b, jantung,
asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 b) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b, jantung,
asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan penerimaan keluarga baik, budaya pada masa nifas tidak ada
masalah yang berarti

7. Riwayat KB : Tidak dikaji

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Pasien mengatakan lama tidur 7-8 jam/hari.

b) Pola aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan

c) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi BAK 4-5x sehari, urin berwarna kuning jernih, berbau khas
dan frekuensi BAB 1x/hari berwarna kecoklatan, berbau khas.

d) Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x/hari, porsi 1 piring, jenis nasi, sayur dan lauk. Fekuensi
minum 7-8 gelas/hari, porsi gelas sedang.

e) Pola personal hygiene

Pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, sikat gigi 2x sehari dan ganti
baju 2x sehari.

f) Pola hubungan seksual

Pasien mengatakan belum pernah berhubungan setelah melahirkan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 81 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,1 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
LILA : 25,5 cm
IMT : 22 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak tampak pucat

Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

Mulut : stomatitis tidak ada, gusi berdarah tidak ada, gigi tidak caries

Leher : kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, kelenjar limfe tidak ada
pembesaran, vena jogularis tidak ada pembesaran

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 Dada : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Atas : odema tidak ada, jari-jari lengkap, kuku pendek dan bersih

Ekstremitas Bawah: odema tidak ada, varices tidak ada, reflek patella positif, kuku
pendek dan bersih

Anogenitalia : luka hecting baik, PPV Rubra ± 80 cc

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 C. Analisis Data

Ny. A Umur 25 Tahun dengan Kunjungan Nifas III

Kebutuhan : Konseling dan Penggunaan AKDR

D. Penatalaksanaan

1. Membina hubungan baik dengan pasien

Evaluasi : bidan mendengarkan aktif dan meresspon positif
2. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
3. Melakukan Informed Consent sebelum memulai pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu telah mengisi lembar persetujuan
4. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/i
c. Suhu tubuh : 36,2 oC
d. Pernapasan : 20 x/i
Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
5. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang Alat kontrasepsi dalam rahin atau
AKDR merupakan salah satu metode kontrasepsi yang efektif dan dapat
memberikan perlindungan jangka panjang terhadap kehamilan yang tidak
diinginkan
Evaluasi : Ibu Mengerti dan bersedia makan gizi seimbang
6. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang keuntungan penggunaan AKDR
adalah sangat efektif mencegah kehamilan, dapat efektif segera setelah
pemasangan, metode jangka panjang, tidak mempengaruhi produksi ASI, dan
tidak ada efek samping hormonal.
Evaluasi : suami istri mengeti tentang keuntungan AKDR
7. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang efek samping pemasangan AKDR
yaitu bercak darah diantara siklus mentruasi, perdarahan, tidak memberikan
perlindungan terhadap IMD atau HIV, aliran darah lebih banyak dan dari
biasanya
8. Menganjurkan suami untuk memberikan dukungan kepada istri dan melakukan
pengambilan keputusan bersama
Evaluasi : suami dan istri bersedia dilakukan pemasangan AKDR
9. Melakukan informed consent tindakan pemasangan AKDR
Evaluasi : ibu dan suami telah menandatangani formulir
10. Menyiapkan alat yang digunakan
Evaluasi : alat telah disiapkan
11. Melakukan Kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kandungan untuk pemasangan
AKDR
Evaluasi : dokter telah melakukan USG, IUD terpasang sesuai
12. Menjadwalkan Kunjungan Ulang pada tanggal 25 Maret 2024
Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA
 Evaluasi : pasien bersedia melakukan kunjungan ulang tanggal 25 Maret 2024
13. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : dokumentasi SOAP

Tangerang Selatan, 25 Februari 2024

Pengkaji,

( Ayu Viyana )
NIM. 19230300005

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA