FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA

MASA PERIMENOPAUSE

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2024
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. B
Umur : 45 Tahun Umur : 49 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Pamulang

1. Alasan datang
Ibu mengatakan keluar darah sudah 2 minggu

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan sudah 6 bulan tidak mendapatkan mens dan mengalami susah tidur

3. Riwayat obstetri
a) Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan siklus menstruasi 29 hari, lamanya 6 hari, ganti pembalut
2-3x/hari, warna kemerahan, keputihan (-)
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak
Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
Anak ke kehamilan
Jenis
persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin
1 18 Januari Puskesma 39 Normal Bidan - Peremp 3000 Baik
2008 s Minggu uan gr / 50
cm

2 1 Maret Bidan 38 Normal Bidan - Laki- 2900gr/ Baik

2010 Minggu laki 52cm

4. Riwayat ginekologi
Tidak dikaji

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 5. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b,
jantung, asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

b) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b,
jantung, asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan penerimaan keluarga baik.

7. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB Suntik 3 bulan tahun 2009 dan KB IUD tahun
2010

8. Pola kebiasaan sehari-hari :

a) Pola istirahat
Pasien mengatakan tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam 6-7 jam/hari.

b) Pola aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan

c) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi BAK 4-5x sehari, urin berwarna kuning jernih,
berbau khas dan frekuensi BAB 1x/hari berwarna kecoklatan, berbau khas.

d) Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x/hari, porsi 1 piring, jenis nasi, sayur dan lauk.
Fekuensi minum 7-8 gelas/hari, porsi gelas sedang.

e) Pola personal hygiene

Pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, sikat gigi 2x sehari
dan ganti baju 2x sehari.

f) Pola hubungan seksual

Pasien mengatakan jarang hubungan seksual, ibu merasa vaginanya kering

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 78 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
0
Suhu tubuh : 36.2 C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20.8

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak tampak pucat, terasa panas saat malam hari
Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : stomatitis tidak ada, gusi berdarah tidak ada, gigi
tidak caries
Leher : kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, kelenjar
limfe tidak ada pembesaran, vena jogularis tidak ada
pembesaran

Dada : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Atas : odema tidak ada, jari-jari lengkap, kuku
pendek dan bersih
Ekstremitas Bawah : odema tidak ada, varices tidak ada, reflek
patella positif, kuku pendek dan bersih
Anogenitalia : tidak ada wasir

5. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 11.2 gr/dL
HbsAg : Non reaktif
GDS : 125 mg/dL

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 C. Analisis Data
Ny. S Umur 45 Tahun Perimenopause dengan Metrorrhagia
Kebutuhan : Kolaborasi dengan dokter kandungan

D. Penatalaksanaan
1. Membina hubungan baik dengan pasien
Evaluasi : bidan mendengarkan aktif dan meresspon positif
2. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
3. Melakukan informed consent pemeriksaan
Evaluasi : ibu sudah menandatangi inforned consent
4. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 78 x/i
c. Suhu tubuh : 36,2 oC
d. Pernapasan : 20 x/i
Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
5. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang perimenopause dengan menstruasi tidak teratur
merupakan hal yang wajar dialami wanita usia 45-55 tahun. Ditandai dengan siklus mens tidak
teratur, hot flushes, kekeringan vagina dan gangguan tidur.
Evaluasi : Pasien mengerti tentang perimenopause
6. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang metrorrhagia yaitu perdarahan diantara periode
atau diluar periode menstruasi. Faktor penyebabnya seperti stress, penggunaan KB, Obat-obatan
ataupun menopause.
Evaluasi : Pasien mengerti tentang metrorrhagia
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter kandungan, dengan instruksi :
Rencana kuretase Jam 14.00, Premed Ceftriaxone 1x1gr IV
Evaluasi : bidan melakukan preop
8. Melakukan informed consent tindakan
Evaluasi : Pasien telah menandatangani informed consent
9. Menganjurkan ibu untuk mulai puasa sebelum tindakan
Evaluasi : Pasien bersedia puasa
10. Menganjurkan keluarga untuk melakukan pendaftaran rawat inap
Evaluasi : Pasien telah mendapatkan kamar rawat
11. Mengantar pasien ke ruang rawat inap
Evaluasi : Bidan operan dengan bidan di ruang rawat inap
12. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian SOAP

Pamulang, 12 Maret 2024

Pengkaji,

(Ayu Viyana)

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA