FORMAT DOKUMENTASI

ASUHANKEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 01 Maret 2024
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. F Nama Suami : Tn. L
Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pamulang

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin kontrol

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin menggunakan KB

3. Riwayat obstetri
a) Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan siklus menstruasi 29 hari, lamanya 6 hari, ganti pembalut
2-3x/hari, warna kemerahan, keputihan (-)

b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
kehamilJenis
Anak ke persalin persalin kehamil persalin persalin
an kelamBB/ PB Keadaan
an an an an an
/ persalinan in
1 04 RS 39 Normal Bidan - Perem 3000 Baik
Februar Minggu puan gr / 50
1 i 2024 cm
4. Riwayat ginekologi
Tidak dikaji

5. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b,
jantung, asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

b) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b,
jantung, asma, hipertensi ataupun diabetes militus.

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan penerimaan keluarga baik, budaya pada masa nifas tidak ada
masalah yang berarti

7. Riwayat KB : Tidak dikaji

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Pasien mengatakan lama tidur 7-8 jam/hari.

b) Pola aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan

c) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi BAK 4-5x sehari, urin berwarna kuning jernih,
berbau khas dan frekuensi BAB 1x/hari berwarna kecoklatan, berbau khas.

d) Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x/hari, porsi 1 piring, jenis nasi, sayur dan lauk.
Fekuensi minum 7-8 gelas/hari, porsi gelas sedang.

e) Pola personal hygiene

Pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, sikat gigi 2x sehari
dan ganti baju 2x sehari.

f) Pola hubungan seksual

Pasien mengatakan belum pernah berhubungan setelah melahirkan
 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 81 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,1 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
LILA : 25,5 cm
IMT : 22 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak tampak pucat
Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : stomatitis tidak ada, gusi berdarah tidak ada, gigi tidak caries
Leher : kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, kelenjar limfe tidak ada
pembesaran, vena jogularis tidak ada pembesaran
Dada : tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Atas : odema tidak ada, jari-jari lengkap, kuku pendek dan bersih
Ekstremitas Bawah : odema tidak ada, varices tidak ada, reflek patella positif,
kuku pendek dan bersih
Anogenitalia : luka hecting baik, PPV Flek (+)

C. Analisis Data
Ny. F Umur 25 Tahun dengan Kunjungan Nifas III
Kebutuhan : Konseling dan Penggunaan AKDR

D. Penatalaksanaan

1. Membina hubungan baik dengan pasien

Evaluasi : bidan mendengarkan aktif dan meresspon positif
2. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
3. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
 a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/i
c. Suhu tubuh : 36,2 oC
d. Pernapasan : 20 x/i
Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
4. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang Alat kontrasepsi dalam rahim atau
AKDR merupakan salah satu metode kontrasepsi yang efektif dan dapat memberikan
perlindungan jangka panjang terhadap kehamilan yang tidak diinginkan
Evaluasi : Ibu Mengerti dan bersedia makan gizi seimbang
5. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang keuntungan penggunaan AKDR adalah
sangat efektif mencegah kehamilan, dapat efektif segera setelah pemasangan, metode
jangka panjang, tidak mempengaruhi produksi ASI, dan tidak ada efek samping
hormonal.
Evaluasi : suami istri mengeti tentang keuntungan AKDR
6. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang efek samping pemasangan AKDR yaitu
bercak darah diantara siklus mentruasi, perdarahan, tidak memberikan perlindungan
terhadap IMD atau HIV, aliran darah lebih banyak dan dari biasanya
7. Menganjurkan suami untuk memberikan dukungan kepada istri dan melakukan
pengambilan keputusan bersama
Evaluasi : suami dan istri bersedia dilakukan pemasangan AKDR
8. Melakukan informed consent tindakan pemasangan AKDR
Evaluasi : ibu dan suami telah menandatangani formulir
9. Menyiapkan alat yang digunakan
Evaluasi : alat telah disiapkan
10. Melakukan Kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kandungan untuk pemasangan
AKDR
Evaluasi : dokter telah melakukan USG, IUD terpasang sesuai
11. Menjadwalkan Kunjungan Ulang pada tanggal 02 April 2024
Evaluasi : pasien bersedia melakukan kunjungan ulang tanggal 02 April 2024
12. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : dokumentasi SOAP

Tangerang Selatan, 01 Maret 2024

Pengkaji,

( Ayu Viyana )
NIM. 19230300005