TAHUN 2023
Disusun Oleh
NIM : 1571152005
2023
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. U
TAHUN 2023
Disusun Oleh
NIM : 1571152005
2023
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PELITA ILMU DEPOK
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
Nama :
NIM :
Pembimbing :
Judul :
Mengetahui
Pembimbing I
Mengesahkan,
Penguji I Penguji II
Mengetahui,
Ketua STIKes Pelita Ilmu Depok Ketua Program Studi Kebidanan
memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga ilmu yang telah diberikan oleh
Allah SWT kepada penulis, maka penulis dapat menyelesaikan laporan studi
Adapun laporan studi kasus komprehensif ini diajukan dan dibuat sebagai
salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan akhir Diploma III Program
bimbingan dan arahan yang diberikan kepada penulis dari berbagai pihak, untuk
itu penulis mampu menyelesaikannya dengan baik. Oleh karena itu penulis
1. Ibu Dr. Hj. Emi Nurjasmi, M.Kes selaku Ketua Yayasan Bina Keluarga
Bahagia.
2. Ibu Dr. Hj. Ade Jubaedah, S.SiT, MM, MKM selaku Ketua Sekolah Tinggi
3. Ibu Vita Pratiwi, Siva Faujiah., SST., M.Keb selaku pembimbing Asuhan
5. Kepada wali kelas angkatan XV ibu Irma Dewi, S.Tr.Keb., MKM. dan ibu
Denik yang telah memberikan arahan dan motivasi semangat dalam proses
6. Para Dosen dan staf Akademi Kebidanan Pelita Ilmu yang telah memberikan
7. Ibu Bd. Ermiyati, S.Tr Keb, selaku pembimbing lahan praktik yang telah
praktik di PMB.
8. Kepada NY. U dan keluarga yang telah bersedia dan mau bekerja sama dalam
9. Terima kasih kepada Orangtua tercinta yang saya sayangi terimakasih atas
kasih sayang dan support yang terus mengalir sampai sekarang ,doa yang
selalu terucap, bantuan moril maupun materil serta nasehat yang selalu
disampaikan dan kesabaran yang selama ini yang selalu diberikan dalam
Pada laporan studi kasus ini, penulis menyadari bahwa masih banyak
kekurangan. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun demi penulisan studi kasus selanjutnya. Akhir kata semoga laporan
Kematian ibu dan bayi dapat terjadi karena komplikasi kebidanan selama
masa kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir. Kehamilan yang
fisiologis jika tidak dipantau dengan baik dapat mengarah pada keadaan
patologis yang dapat mengancam nyawa ibu dan bayi. Asuhan Kebidanan
Menurut WHO. (2019) hasil pencapaian AKI sebesar 23,88 per 1000
kelahiran hidup sedangkan AKB sebesar 12,41 per 1000 kelahiran hidup.
Mengurangi AKI dan AKB merupakan salah satu indikator dalam Goals
ketiga dari program SDGs yang merupakan kelanjutan MDGs. Salah satu
hidup pada tahun 2030 dan menurunkan AKB menjadi 16 per 1000
kelahiran hidup pada tahun 2024. Keberhasilan dari upaya kesehatan ibu
dan anak dapat dilihat dari AKI dan AKB yang merupakan hal mendasar
dalam menggambarkan tingkat kesejahteraan masyarakat dan kualitas
kematian bayi terbanyak adalah kondisi berat badan lahir rendah (BBLR).
Kota depok yaitu tahun 2018 sebesar 1,55/1000KH, tahun 2019 sebesar
merubah pola perilaku hidup. (Profil Kesehatan Kota Depok Tahun 2021)
tugas dan wewenang bidan yang tercantum dalam UU No. 4 Tahun 2019
merupakan hal yang penting yang dapat menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas baik pada ibu maupun bayinya. Bidan harus mampu melakukan
komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh sebab itu penulis melakukan studi
masa kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir pada Ny. U di
1. Tujuan Umum
kehamilan, persalinan, nifas, serta bayi baru lahir pada Ny.U di PMB
Bd. Ermiyati S.Tr. Keb Kota Depok tahun 2023 sesuai dengan standar
2. Tujuan Khusus
masa kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir pada Ny.U di
kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir pada Ny.U di PMB
masa kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir pada Ny.U di
kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir pada Ny.U di PMB
persalinan, nifas dan bayi baru lahir pada Ny.U di PMB Bd.
Ny. U (40 tahun) G4P3A0 merupakan istri dari Tn. R (47 tahun) yang
Pada tanggal 06 Februari 2023 pukul 08:30 WIB, Ny. U datang ke klinik
cm, BB 62 kg, TFU 29 cm, dan diagnosa janin: tunggal, hidup, letak
kepala dan belum masuk PAP (Divergent 3/5), dengan DJJ 137x/m, PM 1
Pada tanggal 06 Februari 2023 pukul 19.30 WIB, Ny.N datang ke klinik
25 cm, BB 63 kg, TFU 29 cm, dan diagnosa janin: tunggal, hidup, letak
kepala dan belum masuk PAP (Divergent 3/5), dengan DJJ 135x/m, PM 1
Pada tanggal 06 Februari 2023 Pukul 21.00 WIB, Ny. U G4P3A0, hamil
porsio teraba lunak tipis, pembukaan 6 cm, ketuban utuh, posisi UUK
kanan depan, presentasi kepala, penurunan Hodge III, tidak ada molase.
meneran, tampak adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vula
tidak ada massa, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban
sudah pecah spontan pukul 00.40 WIB warna jernih, presentasi kepala,
posisi UUK kanan depan, sutura tidak ada molase, penurunan Hodge IV.
Pukul 01.15 WIB bayi lahir spontan, JK perempuan, menangis kuat, kulit
kemerahan, tonus otot baik. Pukul 01.35 WIB plasenta lahir spontan
terakhir
Pada tanggal 10 januari 2022 Pukul 10:10 WIB Ny.N usia 40 tahun P4A0
36oC, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 0 cc,
baunya khas. Ibu dan bayi dalam keadaan baik. Bayi neonatus usia 6 jam
kulit kemerahan, bayi cukup aktif dan dalam keadaan baik, sudah
mgg)
mgg)
TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian Kehamilan
pembuahan sel telur oleh sel spema di masa ovulasi yang berproses menjadi
serta intervensi yang tepat (Homer, 2019; I. K. Sari, 2015; World Health
Organization, 2017).
sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan normal adalah 280 hari (40
minggu) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Widatiningsih & Dewi,
2017).
merupakan sebuah proses alami bertemunya sel telur dan sel sperma yang
dimulai dari tahap konsepsi sampai lahirnya janin dengan lama kehamilan
minggu)
dibawah ini :
1) Uterus
a) Trimester I
fundus dan konpus akan membulat dan akan menjadi bentuk afris
b) Trimester II
c) Trimester III
2) Serviks Uteri
licin. Adapun perubahan serviks uteri pada tiap trimester yang dialami
a) Trimester I
Dengan sel – sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen
mempertahankan kehamilan
b) Trimester II
lebih banyak.
c) Trimester III
berikutnya berulang.
3) Vulva/Vagina
b) Trimester II
trimester kedua.
c) Trimester III
4) Ovarium
a) Trimester I
ditemukan di ovarium.
b) Trimester II
c) Trimester III
1) Trimester I
payudara.
2) Trimester II
3) Trimester III
seperti air susu yang sangat encer. Dari kehamilan 32 minggu sampai
anak lahir, cairan yang keluar lebih kental, berwarna kuning, dan
1) Trimester I
nifast. Tes HCG positif dan kadar HCG meningkat cepat menjadi dua
2) Trimester II
3) Trimester III
2) Trimester II
usaha bernafas
3) Trimester III
e. Sistem perkemihan
1) Trimester I
sampai janin.
2) Trimester II
kandung kemih tertarik ke atas dan keluar dari panggul sejati ke arah
berdarah
3) Trimester III
sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai
dan ureter lebih berdilatasi dari pada pelvisi kiri akibat pergeseran
pelvis dan ureter mampu menampung urin dalam volume yang lebih
1) Trimester I
2) Trimester II
termasuk haemoroid. Panas perut terjadi karena aliran balik asam gas ke
3) Trimester III
yang meningkat. Selai itu, perut kembung juga terjadi karena tekanan
uterus yang membesar dalam rongga perut, khususnya saluran
g. Sistem kasdiovaskulers
1) Trimester I
cardiac output.
2) Trimester II
pucaknya pada saat persalinan dan masa nifas berkisar antara 14000 –
h. Sistem Integumen
1) Trimester I
gravidarum.
2) Trimester II
3) Trimester III
kalori dalam pekerjaan sehari-hari. BMR kembali hari ke 5 atau ke-6 pasca
tinggi.
j.Sistem Muskuloskeletal
Adapun perubahan uterus pada tiap trimester yang dialami oleh ibu
1) Trimester I
2) Trimester II
berhubungan disekitarnya.
3) Trimester III
Sendi pelvik pada saat kehamilan sedikit bergerak. Perubahan
Gejala neurologis dan neuromuskular yang timbul pada ibu hamil adalah:
Adapun perubahan sistem saraf pada yang dialami oleh ibu hamil
nyeri.
menimbulkan rasa terbakar atau rasa gatal dan nyeri pada tangan
4) Ibu hamil sering mengeluh mengalami kram otot hal ini dapat
5) Nyeri kepala pada ibu hamil dapat disebabkan oleh vasomotor yang
tingkatan baru dalam memberikan asuhan dan tanggung jawab. Pada semua
psikologis yang terjadi pada sebagian ibu hamil trimester pertama dan
Tabel 2.2
Ketidaknyamanan Pada Kehamilan dan Cara Mengatasinya
kandungan yang disebabkan pembuahan sel telur oleh sel sperma. Dalam
Kuspriyanto, 2016).
sebagai berikut :
tindak pembedahan.
adalah 0,4- 0,5 kg tiap minggu mulai dari TM II. Berat badan ideal
untuk ibu hamil sendiri tergantung dari IMT (Indeks Masa Tubuh) ibu
sebelum hamil.
(KEK) yang mana ukuran LILA normalnya yaitu 23,5 cm. Jika
seorang wanita atau ibu hamil memiliki LILA yang kurang dari 23,5
Pada ibu hamil tekanan darahnya harus diukur setiap kali datang
janin mulai dirasakan. TFU yang normal harus sama dengan usia
usia kehamilan dan bagian tubuh janin yang berada pada fundus
janin yang berada dibagian bawah rahim serta sudah masuk panggul
Gambar 2.2
Pemeriksaan Leopold
(winata, sastra. 2019, erepo.unud.ac.id.com , diunduh pada tanggal
12 Oktober 2022.
satu tablet sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang minimal
penyerapan.
secara IM. Vaksin Tetanus Toxoid (TT) aman diberikan kepada ibu
hamil dan telah diteliti dapat mencegah infeksi tetanus neonatal pada
bayi baru lahir, serta mencegah resiko retanus pada ibu serta janin
dalam kandungan.
a) Uji Urin
dalam urin pada ibu hamil. Protein urin ini untuk mendeteksi ibu
b) Pemeriksaan Darah
terjadi pada ibu hamil, kekurangan zat besi, kekurangan asam folat
genetik. Selain itu juga bisa untuk mengetahui golongan darah ibu
ibu ke anak
denyut jantung janin harus dilakukan pada ibu hamil. Denyut jantung
120-160x/menit
100-119x/menit
dihadapinya.
2) Kepala dan leher : oedema di wajah, ikterus pada mata, bibir pucat,
axilla.
4) Abdomen : adanya luka bekas operasi atau tidak, tinggi fundus uteri
1. Pengertian Persalinan
pada ibu. Prosedur secara ilmiah lahirnya bayi dan plasenta dari rahim
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain, berlangsung dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
ibu sendiri).
secara ilmiah lahirnya plasenta dari rahim melalui proses yang dimulai
prostaglandin
fundus uterus karena kepala bayi sudah masuk ke dalam pintu atas
a. Terjadinya his persalinan. Saat terjadi his ini pinggang terasa sakit
pelunakan
Tabel 2.5
Karakteristik Persalinan Sesungguhnya dan Persalinan Semu
Persalinan Sesungguhnya Persalinan Semu
Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada serviks
Rasa nyeri dan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur
Interval antara rasa nyeri yang secara Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri
perlahan semakin pendek yang satu dengan yang lain
Waktu dan kekuatan kontraksi semakin Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan
bertambah kontraksi
Rasa nyeri terasa dibagian belakang dan Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan
menyebar ke depan
Lendir darah sering tampak Tidak ada lendir darah
Kepala janin sudah terfiksasi di PAP Kepala belum masuk PAP walau ada kontraksi
diantara kontraksi
Pemberian obat penenang tidak Pemberian obat penenang yang efisien
menghentikan proses persalinan menghentikan rasa nyeri pada persalinan semu
sesungguhnya
(Sumber : Sumarah, 2012)
4. Fase persalinan
1) Fase Laten
Fase laten dimulai dari permulaan kontraksi uterus yang
Pada fase ini dapat terjadi perpanjangan apabila ada ibu yang
2) Fase Aktif
cepat, dimulai dari akhir fase laten dan berakhir dengan dilatasi
Kala dua disebut juga kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari
Adapun tanda dan gejala yang muncul pada kala dua adalah
sebagai berikut :
dikontrol
sebagai berikut :
Rahim;
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin Saifudin
dan aman selama persalinan dan dan setelah bayi lahir, serta upaya
yang optimal.
persalinan.
1) Power (tenaga/kekuatan)
his, kontraksi otot otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari
ibu,. His adalah kontraksi otot otot rahim pada persalinan pada bulan
Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yaitu bagian tulang yang
bagian os. Illium yang penting adalah krista iliaka, spina ischiadika
b. Stations (hodge)
(1) Pintu atas panggul Inlet di batasi dua linea terminalis (linea
innominata).
disebut autlet.
dan posisi janin. Plasenta juga harus melalui jalan lahir sehingga
4) Psikologis
5) Penolong
d. Mekanisme Persalinan
kontraksi intensitasnya kuat pada puncak dan korpus uteri, namun lemah
bokong.
terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari
45° baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia
tuber ischidium.
Gambar 2.3
Mekanisme Persalinan
(lestari,puji. 2020. https://www.informasibidan.com , diunduh pada tanggal 12
Oktober 2022.)
e. Tatalaksana Asuhan Persalinan Normal
dan/atau vaginanya
Perineum menonjol.
set.
pemeriksaan dalam.
# 9).
partograf.
Meneran
keinginannya.
temuan.
Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana
meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah
meneran.
Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi
segera.
v. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6
mengeringkan bayi.
bokong ibu.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
lahir.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan
secara spontan.
bahu posterior.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada
kaki.
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah
ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah
ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
menghendakinya.
kedua.
pusat terkendali
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril
klorin 0,5 %.
pervaginam
1) Kala I
ibu adalah:
persalinan.
efektif.
2) Kala II
ibu adalah :
bayinya.
dan kelahiran.
kepada ibu.
ibu. (e) Menjelaskan apa yang dialami ibu dan bayinya. (f)
adalah :
4) Kala IV
kontraksi hebat.
Masa nifas atau post partum atau disebut juga masa puerperium
untuk menjadi patologis bila tidak diikuti dengan perawatan yang baik
asuhan kebidanan pada ibu hamil dan bersalin. Asuhan ini juga berkaitan
erat dengan asuhan pada bayi baru lahir, sehingga pada saat memberikan
ibu sekaligus bayi yang dimilikinya. Asuhan kebidanan pada masa nifas
mendeteksi kelainan fisik pada ibu, akan tetapi seyogyanya juga berfokus
kunjungan ini bertujuan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir juga
Tabel 2.6
Program dan Kebijakan
Satu hari (24 jam) pada postpartum suhu badan akan naik
kelelahan. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena
b. Sistem Reproduksi
alat genetalia di sebut involusi. Pada masa ini terjadi juga perubahan
berikut :
1) Uterus
Tabel 2.7
Tinggi Fundus Uteri dan
Berat Uterus Menurut Masa Involusi
Involusi TFU Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat, 2 jari 1.000 gr
bawah pusat
1 minggu Pertengahan pusat 750 gr
simfisis
2 minggu Tidak teraba di atas 500 gr
simfisis
6 minggu Normal 50 gr
8 minggu Normal tapi sebelum 30 gr
hamil
(Sumber : Kemenker RI,2017)
2) Lochea
dan vagina selama masa nifas. Locha terbagi menjadi empat jenis,
paca persalinan.
3) Endometrium
c. Sistem Pencernaan
d. Sistem perkemihan
urin yang valid harus diperoleh dari urin kateterisasi yang tidak
e. Muskoloskeletal
f. Payudara
g. Sistem Endokrin
i. Prolaktin
produksi susu.
saat tersebut, fokus perhatian ibu akan tertuju pada bayinya sendiri.
nifas, yaitu :
peningkatan nutrisi.
Pada fase ini ibu juga dapat diberikan pendidikan kesehatan tentang
pribadi.
harapan terhadap anak pada saat menanti kelahiran. Ibu yang berhasil
melewati fase ini akan mudah melakukan peran barunya. Adapun fase
letting go yang ibu alami selama masa nifas, yaitu sebagai berikut :
1) Ibu merasa percaya diri untuk merawat diri dan bayinya. Setelah
perhatian keluarga.
berjalan semestinya. Pemulihan masa nifas yang tidak normal ini dapat
penting, agar ibu dan keluarga bisa segera bertindak apabila mendapati
oleh tenaga kesehatan. Karena jika tidak dilakukan tindakan segera, akan
sebagai berikut :
jam pertama.
2) Perdarahan pasca persalinan sekunder (Late Postpartum
Haemorrage)
membrane.
selama 2 hari. Gejala infeksi masa nifas yaitu tampak sakit atau
lemah, suhu meningkat lebih dari 38°C, tekanan darah meningkat atau
d. Demam
yang tersering infeksi kandungan dan saluran kemih ASI yang tidak
minum air hangat, nusu, kopi atau the yang bergula untuk
Ekstremitas
ini juga dapat terjadi karena keadaan oedema yang merupakan tanda
yang berbeda dengan ibu hamil. Kebutuhan yang perlu diperhatikan oleh
kali menyusui).
b. Kebutuhan ambulasi
jantung.
c. Kebutuhan eliminasi
cara mencuci daerah genital dengan air dan sabun setiap kali
habis BAK/BAB
e. Kebutuhan istirahat
yang dibutuhkan ibu nifas sekitar 8 jam pada malam hari dan 1
bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat
ekstrauterin
dalam rahim menuju luar rahim dan terjadi pematangan organ hampir
pada semua sistem. Bayi hingga umur kurang satu bulan merupakan
bayi baru lahir merupakan individu yang sedang bertumbuh pada masa
kehidupan (0–28 hari), serta harus bisa melakukan penyesuaian diri dari
normal adalah
120-140 denyut/menit.
kali/menit.
sempurna.
pertama
a. Bayi berat lahir rendah, bila berat lahir kurang dari 2500 gram.
b. Berat lahir cukup, bila berat lahir 2500 sampai 4000 gram.
c. Berat lahir lebih, bila berat lahir 4000 gram atau lebih.
a. Sistem kasdiovaskuler
Sistem kardiovaskuler mengalami perubahan yang mencolok
darah sistolik bayi baru lahir ialah 78 mmHg dan diastolic ialah 42
selama beberapa hari pertama dan meningkat dua kali lipat ada
b. Tali pusat
biasanya lepas dalam 3 hari sampai 14 hati setelah bayi lahir (Dewi
2012).
c. Suhu tubuh
yang lebih rendah dari suhu di dalam rahim. Apabila bayi dibiarkan
O2 pun meningkat.
d. Sistem pernafasan
parusecara mekaniis.
e. Sistem neurologik
aktif, yaitu
memeluk orang.
menelan ASI
Adapun beberapa tanda bahaya yang bisa dialami oleh bayi baru
1) Keringkan bayi atau ganti kain yang basah dan bungkus dengan
tindakan
1) Isap mulut dan hidung bayi untuk memastikan jalan nafas tidak
tersumbat
kondisi bayi
c. Letargi Tonus otot rendah dan tidak ada gerakan sehingga sangat
3) Jika bayi sianosis, sukar bernafas atau ada tarikan dinding dada
e. Diare
dari normal dan bentuknya cair). Bayi dikatakan diare bila sudah
f. Obstipasi
atau lebih.
g. Infeksi
2016)
6. Asuhan Bayi Baru Lahir
Asuhan bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi
sebelum suhu tubuhnya stabil (suhu aksila 36,5 36) tempatkan bayi
Gambar 2.4
Meksanisme Kehilangan Panas pada Bayi
(Yulianti, Dian. 2017, https://faste.id/gangguan-termoregulasi-
pada-neonatus/, diunduh pada tanggal 12 Oktober 2022).
kering. Ikat puntung tali pusat sektiar 1 cm dari pusat bayi dengan
pusat.
Jika menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang di
klorin 0,5%. Setelah selesai selimuti ulang bayi dengan kain bersih
4) Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering
waktu 1 jam setelah bayi lahir. Jika mungkin, anjurkan ibu untuk
tali pusat diklem dan dipotong berdukungan dan bantu ibu untuk
colostrum
diberikan setelah proses IMD dan bayi selesai menyusu. Salep mata
f. Pemberian vitamin K1
vitamin K pada bayi baru lahir lakukan hal-hal seperti semua bayi
baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral
g. Pemberian imunisasi
h. Pemeriksaan BBL
kulit.
7. Jenis Imunisasi Pada Bayi
terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak bayi terpajan pada antigen
(penyumbatan jalan nafas), batuk rejan (batuk 100 hari), dan Tetanus.
kebutaan)
1. Pengertian Pendokumentasian
buku, arsip, dokumen, tulisan angka dan gambar yang berupa laporan
fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. (Aning, Subiyatin 2017)
temuan dan keputusannya. Hal ini sangat penting untuk diingat bahwa
suatu waktu.
2. Metode Pendokumentasin
a. Metode Varney
1) Pengumpulan data
USG.
diagnosa/potensial terjadi.
rujukan.
7) Mengevaluasi.
(Subiyatin, 2020)..
c. Metode SOAPIE
1) S : Subjektif
pasien. Pada pasien bisu maka dibagian data belakang “S” diberi
2) O : Objektif
Data objektif merupakan data yang diperoleh dari hasil
lainnya.
3) A : Assesment
data subjektif dan data obejktif. Analisa yang cepat dan akurat
tepat.
4) P : Planning
5) I : Implementation
6) E : Evaluation
tujuan
d. Metode SOAP
a. S : Subjektif
pasien. Pada pasien bisu maka dibagian data belakang “S” diberi
b. O : Objektif
lainnya.
c. A : Assesment
data subjektif dan data obejktif. Analisa yang cepat dan akurat
tepat.
d. P : Planning
Planning (perencanaan) adalah rencana yang dibuat
PERKEMBANGAN KASUS
a. Biodata
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
b. Pelayanan
1. Persalinan 24 jam
2. Pemeriksaan kehamilan
4. Prenatal yoga
5. Pijat bayi dan Cukur rambut bayi
6. Imunisasi dll
c. Alamat
KUNJUNGAN PERTAMA
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Telepon : 081514743011
B. ANAMESA
Riwayat Menstruasi
HPHT : 23 – 05 – 2022
Lamanya : 7 – 8 hari
TP : 01 – 03 – 2023
Rasa lelah : Ya
Oedema : Tidak
Makanan sehari – hari : Nasi, lauk pauk, sayur mayur, buah, susu
: TT2 : 08 – 12 – 2022
c. Perilaku kesehatan
5. Riwayat Psikososial
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Sebelum Hamil : 51 kg
Kenaikan BB : 11 kg
LILA : 24 cm
Muka : Simetris
Mamae : Membesar : Ya
Simetris : Ya
Pengeluaran : Kolostrum
Axila/Pembesaran : Ya
Bawah : Simetris : Ya
1. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran : ya
Memanjang/melintang : memanjang
b. Palpasi
Kontraksi : Baik
TFU : 29 cm
tekanan
c. Aukultasi
Frekuensi : 137x/menit
Teratur/tidak : teratur
Instensitas : sedang
2. Anogenital
a. Inspeksi
Fistula : Normal
b. Pemeriksaan dalam
Pembukaan : 1 cm
Konsistensi : Lunak
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb : 11,2% gr
Golongan Darah : A+
Urin : Protein : NR
Reduksi : NR
pernah keguguran
TIDAK ADA
TIDAK ADA
V. PERENCANAAN ASUHAN
7. Lakukan pendokumentasian
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dan janin
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (blood slime) yang lebih banyak
6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan jika mulas nya sudah mulai
terasa sering
7. Melakukan pendokumentasian
VII. EVALUASI
pesalinan.
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Telepon : 081514743011
B. ANAMESA
Riwayat Menstruasi
HPHT : 23 – 05 – 2022
Lamanya : 7 – 8 hari
Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut
TP : 01 – 03 – 2023
: TT2 : 08 – 12 – 2022
f. Perilaku kesehatan
9. Riwayat Psikososial
C. OBJEKTIF
Kesadaran : Composmentis
3. Muka
5. Leher
6. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Kolostrum
7. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran : ya
Memanjang/melintang : memanjang
b. Palpasi
Kontraksi : Baik
TFU : 29 cm
HIS : 4x10’40’’
c. Aukultasi
Frekuensi : 140x/menit
Teratur/tidak : teratur
Instensitas : sedang
8. Eksremitas
9. Genetalia
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK depan
D. DATA PENUNJANG
Dasar :
keguguran
4. Pembukaan 6 cm
TIDAK ADA
TIDAK ADA
V. PERENCANAAN ASUHAN
7. Persiapkan alat
8. Lakukan dokumentasi
2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah ada memasuki
pembukaan 6 cm
kontrasksi dengan cara ibu menarik nafas panjang melalu hidung dan
menjadi lancar
8. Melakukan pendokumentasian
VII. EVALUASI
kondisinya
6 cm
teknik relaksasi
4. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia miring kiri
KALA II
Pukul : 00.35
Subjektif :
Ibu mengatakan adanya rasa mulas dan tekanan pada rektum seperti hendak buang
air besar
Objektif
Tanda-tanda vital
N : 80 kali/menit S : 36 °C
HIS : 5 x 10’45”
Tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran, tampak adanya tekanan pada
Pemeriksaan Dalam
Penurunan : hodge IV
Analisa
Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
bawha ibu bisa melewati proses persalinan yang aman dan lancar, mengatur
posisi ibu saat mengedan yaitu setengan duduk dengan kaki ditarik ke arah dada
Evaluasi : Ibu siap untuk dipimpin mengedan dan sudah dalam keadaan
setengah duduk
menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir
Evaluasi :
a. Untuk asfiksia sudah disiapkan tempat datar dan keras, dua kain dan satu
handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari
tubuh bayi
b. Kain sudah digelar diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi
c. Oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set
3. Mengajarkan ibu teknik mengedan dengan cara mengangkat kepala, mata dibuka
dan melihat ke perut, kedua tangan menarik paha dan ibu dianjurkan untuk
mengedan seperti buang air besar jika terasa mules, saat mengedan jangan
ditahan dileher
Evaluasi : Ibu mengedan sesuai yang dianjurkan yaitu mengangkat kepala, mata
Evalusi : Partus set sudah dibuka dan memakai sarung tangan bagian kanan
steril
puncak kontraksi dan beristirahat jika tidak ada kontraksi. Memantau DJJ disaat
ada kontraksi
meletakkan satu handuk bersih di perut ibu dan satu kain bersih yang dilipat 1/3
10. Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk meneran perlahan, setelah kepala bayi lahir
Evaluasi : Kepala bayi sudah berhasil lahir tanpa adanya lilitan tali pusat
11. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, setelah
gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul kemudian
arah atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir menyangga
Evalusi : Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.15 WIB langsung menangis,
warna kulit bayi kemerahan gerak aktif, jenis kelamin perempuan. Bayi
dikeringkan kemudian kain diganti kembali dengan yang baru supaya bayi tidak
kedinginan.
Pukul : 01.30
Subjektif
mulasObjektif
TFU : Sepusat
Assasment
Planning
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksiosin 10 IU dalam waktu 1 menit
setelah Bayi lahir di paha kanan bagia luar secara intramuskuler agar rahimnya
2. Menjepit tali pusat dengan klem lalu melakukan pemotongan dan pengikatan
3. Memberikan bayi kepada ibu untuk memproses inisiasi menyusui dini (IMD)
4. Memasang pernel pada bayi dengan menggunakan kain bersih dan hanga
5. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan merupakan hal yang
detik
Evaluasi : Masase fundus uteri dilakukan selama 15 detik kontraksi uterus
Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yaitu kotiledon utuh tidak
Evaluasi : Keluarga mengerti serta ibu minum teh manis 1 gelas habis
8. Melakukan pendokumentasian
KALA IV
Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih merasa sedikit mules
Objektif
Tanda-tanda vital :
N : 80 x/menit S : 36 °C
TFU : Sepusat
Kontraksi Uterus : Baik
Assasment
Planning
tidur, dan mengenakan pakaian ibu yang bersih dan kering serta memasang
pembalut. Membiarkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi yang
nyaman
3. Mengajari ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus sampai teraba
keras dengan mengusap – usap perut ibu searah dengan jarum jam, agar
uterus
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan miinum agar ibu tidak merasa lelah dan
tenaga ibu bisa pulih kembali, ibu dianjurkan meneruskan memberikan ASI
kepada bayinya
Evaluasi : Ibu makan nasi dan lauk serta memenuhi kebutuhan energi, ibu
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil agar tidak terjadi
infkesi saluran air kemih dan menganjurkan ibu untuk membersihkan bagian
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia tidak
6. Setelah satu jam bayi lahir melakukan penimbangan berat badan dan
segera disusui
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Telepon : 081514743011
B. ANAMESA
a. Data kesehatan
Masa gestasi
Proses persalinan
Kala I : 4 jam
Kala II : 35 menit
Kala IV : 45 menit
JK : Perempuan
BB : 2.900 gram PB : 48 cm
e. Data psikososial
C. PEMERIKSAAN FISIK
2. Tanda-tanda vital
N : 82 kali/menit S : 36 ° C
3. Pemeriksaan Sistematis
Muka : Simetris
Kelopak mata : Tidak bengkak
5. Payudara
Pembesaran : Normal
Simetris : Simetris
Pengeluaran : Colostrum
6. Abdomen
Lochea : Rubra
Warna : Merah
Baunya : Khas
: Lochea : Rubra
: Perdarahan : 15 cc
III.DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
kesehatan
yaitu:
dan vulva yaitu dengan cara membasuh daerah kemaluan dari arah
selesai BAB/BAK
diberikan pada bayi berusia 0-6 bulan dan tidak diberikan makanan
Februari 2023
VII. EVALUASI
2. Ibu dan suami mengerti dan bersedia jika salah satu tanda tersebut
petugas kesehatan
dijelaskan.
4. Ibu mengerti dan akan kebersihan perineum dan vulva.
dirinya
2023
Pukul :
SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan kedaannya baik dan sehat setelah 7 hari dari melahirkan dan
3. Ibu mengatakan saat ini sudah dapat melakukan perawatan sendiri pada
bayinya seperti memandikan bayi, merawat tali pusat bayi, serta mengganti
4. Ibu mengatakan bahwa kegiatan saat ini hanya merawat bayinya dan
OBJEKTIF
2. Tanda-tanda vital
N : 80 kali/menit S : 36 ° C
3. Pemeriksaan Sistematis
Muka : Simetris
5. Payudara
Pembesaran : Normal
Simetris : Simetris
Pengeluaran : ASI
6. Abdomen
8. Pengeluaran pervaginam
Lochea : Sanguinolenta
Baunya : Khas
Banyaknya : Normal
ANALISA
: Lochea : Rubra
: Perdarahan : 15 cc
Masalah : Tidak ada
PENATALAKSANAAN
ibu baik
tersebut.
air putih dan tidak boleh menggunakan teh atau kopi karena akan
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Bayi
No Status Reg :
2. Orang tua
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Telepon : 081514743011
a. Pemeriksaan kehamilan
1. Trimester I : 3 kali periksa
: TT2 : 08 – 12 – 2022
Merokok : Tidak
Lain-lain : Tidak
3. Lama Persalinan
Kala I : 4 jam
Kala II : 35 menit
Kala IV : 45 menit
h. Riwayat nifas
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Nilai APGAR
1’ 2’
jantung
sedikit
rangsangan
Ekstremitas biru
2. Antropomerti
Panjang Badan : 48 cm
Suhu : 36,50C
DJB : 143x/menit
RR : 52x/menit
b. Lingkar Kepala :
Fronto occipitalis : 32 cm
c. Lingkar dada : 29 cm
3. Reflek
a. Moro : Positif
d. Walking : Positif
e. Rooting : Positif
f. Sucking : Positif
g. Plantar : Positif
h. Babinski : Positif
4. Menangis : Ya menangis kuat
5. Kepala
a. Simetris : Ya
c. UUK : Normal
6. Mata
a. Posisi : Simetris
7. Hidung
8. Mulut
a. Simetris : Ya
d. Saliva : Normal
e. Bibir : Normal
f. Gusi : Normal
9. Telinga
a. Simetris : Ya
10. Leher
b. Pergerakan : Aktif
11. Dada
a. Bentuk : Simetris
13. Kulit
a. Warna : Kemerahan
b. Turgor : Elastis
c. Elastisitas : Baik
d. Lanugo : Ada
14. Punggung
a. Bentuk : Simetris
15. Eksremitas
a. Tangan : Simetris
b. Kaki : Simetris
c. Gerakan : Aktif
d. Kuku : Lunak
16. Genetalia
a. Labia : Ya
DO : BB : 2.900 gram
: PB ; 48 cm
: LK : 30 cm
III.MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
imunisasi ini bermanfaat untuk agar tidak terjadinya penyakit hepatitis. atau
d. Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering
dengan usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan baru ibu boleh memberikan
MPASI atau makanan pendamping ASI untuk buah hatinya hingga usia 2
tahun. Evaluasi Ibu mengerti dan akan memberikan hanya ASI saja kepada
bayinya
6. Memberitahu ibu jika bayinya BAK/BAB segera ganti popok bayi dengan
popok yang kering dan bersih, agar tidak terjadi iritasi pada kulit bayinya
yang masih sensitive dan tetap jaga kehangatan pada bayinya dengan segera
mengganti popoknya.
7. Membetahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya pada bayi. Apabila
bayi demam, kejang, tidak mau menetek dan warna kilit bayi menjadi
kuning maka ibu atau keluarga harus segera membawa bayi ke fasilitas
kesehatan.
9. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari kurang lebih 15
10. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 14 Februari 2023
VII. EVALUASI
4. Ibu mengetahui bagaimana cara perawatan tali pusat yang prinsipna bersih
dan kering
5. Ibu mengerti dan hanya akan memberikan ASI saja kepada bayi nya
6. ibu mengerti dan akan segera mengganti popok bayinya jika bayinya
BAK/BAB
7. ibu mengetahui tanda bahaya pada bayinya dan akan segera mungkin
membawa bayinya ke fasilitas kesehatan jika salah satu tanda bahaya itu
terjadi
8. ibu mengerti bahwa bayinya harus sering menyusu, minimal jam sekali
kuning
SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya sangat aktif, bayinya disusui setiap 2 jam sekali.
OBJEKTIF
Kesadaran : Composmentis
Pernafasan : 52x/menit
Nadi : Normal
Suhu : 36,50C
BB : 3.000 gram
PB : 48 cm
Menangis : Kuat
Pergerakan : Aktif
ANALISA
PENATALAKSANAAN
keadaan sehat dan menjelaskan kepada ibu bahwa penurunan berat BB pada
hari ke 6 itu hal yang wajar karena bayi dalam masa penyesuaian pada
lingkungannya.
sehat
penyakit TBC, diberikan pada umur 0-2 bulan, diberikan dengan cara disuntik
hepatitis B, diberikan segera setelah bayi lahir, serta umur 2-4 bulan, dan
imunisasi polio untuk mencegah penyakit polio, diberikan pada umur bayi 1-
4 bulan
Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan dan ibu
3. Menganjurkan kepada ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari sekitar
pukul 08.00 - 09.00 WIB selama 10-15 menit agar bayinya tidak kuning,
Evaluasi : Ibu mengerti serta akan selalu menjemur bayinya setiap pagi.
4. Menganjurkan pada ibu untuk segera membawa bayinya bila sakit ke tenaga
Evaluasi : Ibu mampu mengulang tanda-tanda bahaya pada bayi dan akan
2023