FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 28 Agustus 2021 Alamat : Jl. Poltangan Raya

Nama Anak: An. Y Jenis Kelamin : P Nama Ibu: Ny. N
Umur: 2 tahun BB: 11 kg PB/TB: 85 cm Suhu: 36oC
Anak sakit apa? Demam dan Batuk Kunjungan Pertama -1- Kunjungan Ulang __-__

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu
• Memuntahkan semuanya
• Kejang
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ?
• Berapa lama? __2___ hari
APAKAH ANAK DIARE ?
• Berapa lama? __-___ hari
• Adakah darah dalam tinja?
• Letargis atau tidak sadar - -
• Ada stridor
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
-Amox cirup 2x
Ya _ √ __ Tidak Pnomenia 12,5 ml/3hari
• Hitung napas dalam 1 menit - nasehati kapan
43 kali / menit. Napas Cepat ? Tidak ibu kembali :
• Ada tarikan dinding dada kedalam tidak bisa minum
atau menyusui,
• Ada wheezing
berubah pecah,
• Saturasi oksigen 98% timbul demam
Ya ___ Tidak √
• Keadaan umum anak :
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel - -
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ Tidak ___  PCT sirup 5 ml

1 sendok
Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 37,5oC makan
Tentukan Daerah Risiko Malaria : tinggi - Rendah - tanpa resiko  Nasehatin
kapan ibu
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko kembali : ada
tanda2
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai Demam bukan pendarahan
tempat yang dikunjungi. malaria  Usung
ekstenitas
• Sudah berapa lama? - hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk dingin
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek  Gelisah
 Ada penerunan
demam terjadi setiap hari? - • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri kesadaran
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:  Muntah yang
terus menerus
atau minum obat malaria? - - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh  Pada hari ke 3-
• Apakah anak sakit campak DAN 5 saaat suhu
turun dan
dalam 3 bulan terakhir? - - Terdapat salah satu tanda berikut: gerak tanpa
batuk pilek, mata merah, dan/atau diare lemas
 Kunjungan
ulang 2 hari
LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat : jika tetap
demam
• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut - -
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
  PCT sirup 5 ml
1 sendok
 Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa : makan
Demam
• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :  Nasehati
muntah tapi kapan ibu
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin bukan DBD kembali
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba  Kunjungan
ulang 2 kali
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi sehari jika
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) tetap demam

• Apakah muntah dengan darah
atau seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Hasil uji torniket: positif ____ negatif ____
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya ___ Tidak √

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah Tidak ada
infeksi
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari? ____ hari di belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI Beri sesuai

kenginan bayi,
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki Gizi baik
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD 116cm/21kg
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD 122cm/23kg
- BB menurut PB atau TB : = -2 SD 110cm/20kg
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm ___
- LiLA = 12,5 cm ___
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

MEMERIKSA ANEMIA anemia

• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV Mungkin  Tangani infeksi

Tentukan Daerah Risiko HIV : Epidemi Meluas - Epidemi Terkonsentrasi bukan infeksi yang ada

Jika Daerah Epidemi Meluas, HIV

• Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya √ Tidak ___
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif ___ Negatif √
- Anak : Tes Virologis Positif ___ Negatif _√ __
Tes Serologis Positif ___ Negatif __√ _
• Jika Ibu HIV positif & Anak HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan :
- Apakah anak mendapatkan ASI pada saat dilaksanakan tes atau
dalam 6 minggu sebelum tes? Ya Tidak √
- Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya ___ Tidak √
Jika Ya, tanyakan: Apakah Ibu dan anak dalam ARV profilaksis? Ya ___ Tidak √
Jika Tidak, - periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui
- periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak diketahui
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
• Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain ?
• Apakah terdapat Gizi Buruk Tanpa Komplikasi yg tidak membaik dg pengobatan standar?
• Apakah terdapat minimal 2 dari :
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut pada ibu - -
• Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OAT berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diare berulang?
• Apakah anak pernah dites HIV? Ya ___ Tidak √
Jika Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis Positif ___ Negatif ___
Tes Serologis Positif ___ Negatif ___
Jika Tidak, lakukan Test.

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

√ √ √ √ √ √
BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Lengkap

√ √ √ √
DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV

___ √ ___ ______ √ _________ ______ √

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A : Ya ___ Tidak √

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN - -

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya √ Tidak ___ pemberian makan
Jika ya, berapa kali sehari? 5 kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya √ Tidak √
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya ___ Tidak √
Jika ya, makanan atau minuman apa? Snack
Berapa kali sehari? 3 kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______Gelas_____
• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? ____-__
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya ___ Tidak √
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ____________________
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak √
Jika ya, bagaimana? ______________________________________

Nasihat kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : 2 hari.