ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR TERBUKA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Fraktur terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang
bersangkutan sedang atau pernahnberhubungan dengan dunia luar.

2. Etiologi
a. Trauma :
out in : penyebab ruda paksa merusak kulit, jaringan lumak dan tulang.
In out : fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit
b. Patologis ( penyakit pada tulang )
c. Degenerasi spontan

3. Manifestasi Klinis
Terdapat tanda-tanda patah tulang dengan luka di daerah tersebut. Darah
yang keluar berwarna lebih kehitaman, bercampur butiran lemak dan selalu
merembes, disertai nyeri dan perdarahan.

4. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
• Look ( lihat ) : warna kulit, pembengkakan, Deformitas.
• Feel ( sentuhan ) : suhu, tegang lokal, nyeri tekan, krepitasi, pulsasi arteri
dari distal, dari daerah yang mengalami fraktur.
• Move ( gerak ) : gerak yang abnormal
b. Pemeriksaan Diagnostik
• Dengan sinar X
• Ct Scan tulang

1
5. Penatalaksanaan
a. Live saving
Ingat ABC
b. Mengurangi nyeri
c. Propilaksis antibiotika & anti tetanus
d. Debridement & irigasi
e. Fixasi & imobilisasi
f . Penutupan luka
g. Rehabilitasi

B. KONSEP DASAR ASKEP DENGAN FRAKTUR TERBUKA

1. Pengkajian
a. Data subjectif
• Mengeluh sakit
• Bebal / kesemutan
• Mengeluh kehilangan fungsi pada bagian yang fraktor
b. Data objectif
• Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian fraktur
• Meringis kesakitan
• Kadang-kadang hipertensi (respon terhadap nyeri)
• Kadang hipotensi
• Takikardi (respon stres, hivopoterta)
• Penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang terkena cedera
• Pucat pada bagian cedera
• Bengkak & hematum pada sisi yang cedera
• Krepitasi depormitas lokal
• Laserasi kulit / adanya luka
• Pendarahan

2
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri badan reflek spasme otot , gerakan prakmen tulang yang patah yang ditandai
dengan pasien meringis kesakitan
b. Resiko disfungsi nenro faskurel badan DB konsimuitas jarinya tl / jarinya sekitar
c. Resiko fungsi kerusakan pertukaran gas badan perubahan aliran darah atau emboli
lemak.
d. Kerusakan imegritas kulit badan cedera / trauma pada jaringan (fraktur terbaik)
e. Resiko infeksi badan ketidak adekuatan kemampuan primer, sisi masuk organisme
sekunder, kerusakan kulit.
f. Kerusakan mobilitas fisik badan kekuatan & ketahanan sekunder akibat fraktur, &
nyeri.
g. Kurang pengetahuan badan kurang terpajangnya terhadap informasi, dampak
hospitalisasi, kemampuan intelektual yang kecil
h. Pk emboli lemak
i. Pk shock hypovolemik
j. Pk anemi
k. Pk sindrom kompartemen

3. Rencana tindakan
a. Diagnosa keperawatan I
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan nyeri hilang / terkontrol
• Menunjukan tindakan santai mampu berpartisipasi dalam aktifitas / tidur
istirahat dengan cepat.
• Menunjukan panggunaan ketrampilan relaksasi aktifitas terapeutik sesuai
motivasi untuk situasi individual.
Intervensi :
• Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips
• Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena.
• Evaluasi keluhan nyeri, pertahankan lokasi dan karakteristik nyeri termasuk
intervensi (skala 0-10) pertahankan nyeri, non verbal .
• Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.

3
 • Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage)
• Selidiki adanya keluhan nyeri yang tiba-tiba / buruk tidak hilang dengan
analgetik
• Beri kompres dingin es 24 – 48 jam pertama sesuai kemampuan
• Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
b. Diagnosa keperawatan 2
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan perpusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi ,kulit
hangat / kering,sensasi normal,sensasi biasa,tanda vital stabil dan haluaran
urine adequat
Intevensi :
• Lepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakit
• Evaluasi adanya kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi
doppler.
• Kaji aliran darah perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari
pertama dari dan kedua.
• Awasasi posisi atau lokasi cincin penyongkok beban
• Pertahankan peninggian ekstrimitas kecuali dikontraindikasikan
• Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas
• Perhatian keluihan nyeri
• Dorong pasien untuknrutin latihan jari atau sendi distal
• Awas tanda vital
• Berikan kompres es sekitar fraktur sesui indikasi
• Beban / buat spalk sesuai dengan kebutuhan
c. Diagnosa keperawatan 3
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat dibuktikan oleh tidak adanya
dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan DGA dalam batas normal
Intervensi :
• Awasi frekuensi pernafasan dalam upayanya
• Auskultasi bunyi nafas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan
bunyi,sesak,mengi,ngorok.

4
 • Instruksikan dan bantu latihan nafas dalam dan batuk.
• Perhatikan peningkatan kegelisahan
• Observasi sputum untuk tanda adanya darah
• Beri tambahan oksigen bila / sesuai indikasi
d. Diagnosa keperawatan 4
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan ketidaknyamanan hilang
• Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
• Mencapai penyambutan luka sesuai waktu/penyembuhanluka terjadi
Intervensi :
• Kaji kulit untukluka terbuka, benda asing, kemerahan , perdarahan dan
bengkak.
• Ubah posisi dengan sering
• Massage kulit dengan sering
• Rawat luka bekas operasi pemasangan pen
• Lakukan penggunaan gips dan perawatan kulit
• Observasi luka setiap hari
e. Diagnosa keperawatan 5
Kriteria evaluasi :
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebes drainage purulen atau
eritema dan demand
Intervensi
• Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan
• Kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri
• Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi miring
• Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, dan perubahan warna
kulit
• Kaji tonus otot, refleks tendon dan kemampuan wicara
• Berikan irigasi luka / tulang dan berikan sabun basah/ hangat sesuai indikasi

5
f. Diagnosa keperawatan 6
Kriteria evaluasi :
• Memperlihatkan penggunaan alat-alat yang adaptif untuk meningkatkan
mobilitas
• Menggunakan tindakan pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan
terhadap cedera
• Memperhatikan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
• Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
Intervensi
• Rujuk pada sindrom disuse untuk intervensi pencegahan komplikasi
mobilitas
• Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak
yang sehat
• Posisi dalam kesejajaran tubuh untuk mencegah komplikasi
• Berikan mobilisasi progresif secara bertahap
• Ajarkan individu tindakan kewaspadaan keamanan
• Beri dorongan penggunaan lengan yang sakit jika memungkinkan
g. Diagnosa keperawatan 7
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan
• Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan
tindakan
Intervensi :
• Kaji ulang patologis, prognosis dan harapan yang akan datang
• Kaji ulang perawatan pen / luka yang tepat
• Jelaskan setiap prosedur keperawatan yang akan dilaksanakan
• Diskusikan dengan klien hal-hal yang belum jelas
• Berikan informasi yang jelas dan adekuat
h. Pk emboli lemak
• Pantau pernafasan tadicardi, hypertensi, takipnea, demam

6
 i. Pk shock hypovodemik
• Pantau jumlah pendarahan
• Pantu vital sign
j. Pk anemi
• Pantau jumlah pendarahan
k. Pk sindrom kompartemen
• Pantau pendrahan oedem yang menekan otot,saraf, dan pembuluh darah
• Pantau nadi distal yang fraktur

4. Evaluasi
• Ds menyatakan nyeri berkurang / hilang / terkontrol
• Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi , kulit
hangat / kering, tanda vital stabil
• Tidak adanya dispnea / sianosis frkuensi nafas & AGD normal
• Luka sembul
• Adanya peningkatan mobilitasn
• Menyatakan pemahaman mobilitas kondisi prognosis & pengobatan

7
 ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA + FIBULA PADA TN. S

Tgl/jam masuk RS : senin 17 febtuari 2016 jam 08.00 WIB

Ruang :-

NO Reg :

Diagnosa medis : Fraktur Terbuka Tibia + Fibula Dextra

1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
i. Nama : Tn. S
ii. Umur : 25 Tahun
iii. Jenis kelamin : Laki – Laki
iv. Agama : -
v. Suku : -
vi. Pekerjaan : -
vii. Pendidikan : -

1. KELUHAN UTAMA
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke RS dengan keluhan Fraktur Tibia + Fibula Dextra setelah
menagalami kecelakaan lalu lintas.
Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan tulang Tibia merobek kulit dan otot,
perdarahan massif, serta kuku kaki kanannya sianosis. Pada saat membersihkan
luka, klien mengeluh nyeri. Tn. S merintih kesakitan, nyeri tumpul dengan skala
nyeri 4. Saat disentuh Tn. S merintih sakit selama 10 menit.
2. Riwayat kesehatan dahulu :-
3. Riwayat kesehatan keluarga :

8
 1. Pemeriksaan fisik
1. TTV :
i. TD : 100/80 mmHg
ii. P : 16x/Menit
iii. N : 100x/Menit
iv. S : 37,5’ C
2. BB : 50 kg
3. TB : 160 cm
2. Pemeriksaan penunjang : -

1. Analisis data
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Pre Operasi

Kemungkinan
No Pengelompokan Data Masalah
penyebab
1 DS :
- Keluhan utama Fraktur
Tibia+Fibula dextra
Gangguan perfusi Fraktur terbuka
DO : jaringan Dan
- TD : 100/80 mmHg Proses pembedahan
- hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang Tibia
merobek kulit dan otot
- kuku kaki kanan sianosis
- perdarahan massif

9
2 Faktor Resiko : Resiko tinggi infeksi Fraktur terbuka dan
- Keluhan utama klien yaitu kerusakan jaringan
fraktur Tibia+Fibula dextra
- S : 37,5C
- Dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang tibia
merobek kulit dan otot
3 Factor resiko : Resiko kekurangan Output cairan yang
- S : 37,5C volume cairan berlebihan
- Klien akan menjalani operasi
- Keluarga pasien dianjurkan
menyiapkan 2 bag kantong
darah PRC (500 cc)
- Setelah operasi klien
transfuse albumin 25%
sebanyak 50cc

Post Operasi

Kemungkinan
No Pengelompokan Data Masalah Penyebab

1 DS : Nyeri akut b/d Proses

- Klien mengeluh nyeri saat fraktur terbuka pembedahan
membersihkan luka tibia fibula dextra
DO :
- Klien merintih kesakitan
- Nyeri tumpul skala 4
- Klien merintih sakit selama 10
menit saat disentuh
- PQRST……????

10
2 DS : Kerusakan Fraktur terbuka
- Keluhan utama klien yaitu Integritas Kulit Dan
fraktur Tibia+Fibula dextra Proses
DO : pembedahan
- Dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan tulang tibia
merobek kulit dan otot
3 DS : - Gangguan mobilitas Imobilisasi
DO : fisik
- Klien dipasangi gips

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Paraf

1 - Gangguan Perfusi Jaringan b/d

Fraktur Terbuka dan Proses
Pembedahan
2 - Resiko Tinggi Infeksi b/d Fraktur
terbuka dan Kerusakan Jaringan
3 - Resiko kekurangan volume cairan
b/d Output Cairan yang Berlebihan

11
Post Operasi
No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Paraf

1 - Nyeri akut ybd Proses Pembedahan

2 - Kerusakan Integritas Kulit ybd

Fraktur Terbuka dan Proses
Pembedahan
3 - Gangguan Mobilitas Fisik ybd
Imobilisasi

12
2. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Pre Operasi

Tujuan dan kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC) Paraf
hasil (NOC)
1 Gangguan Perfusi Kerusakan integritas - Observasi TTV
Jaringan ybd Fraktur jaringan dapat klien, terutama
Terbuka dan Proses diatasi setelah TD
Pembedahan tindakan perawatan - Jelaskan tentang
semua tindakan
Kriteria hasil : yang
- Penyembuhan diprogramkan
luka sesuai waktu dan pemeriksaan
yang dilakukan
- Tidak ada
laserasi, - Lakukan
integritas kulit pendekatan
baik secara tenang
dan beri
dorongan untuk
bertanya serta
berikan informasi
yang dibutuhkan
- Kolaborasi
pemberian terapi
Heparin :
perhatikan
pembentukan
tanda – tanda

13
 antibody
antitrombosit
oleh penurunan
tiba – tiba dari
jumlah trombosit
2 Resiko Tinggi Infeksi ybd Klien dapat - Kaji tingkat nyeri
Fraktur terbuka dan beradaptasi dengan - Observasi TTV
Kerusakan Jaringan nyeri klien, terutama
suhu klien
Kriteria hasil : - Pertahankan tirah
Klien dapat baring selama
melakukan tindakan fase akut
untuk mengurangi - Kurangi aktifitas
nyeri dan klien yang berlebihan
kooperatif dengan Bantu klien dalam
tindakan yang aktifitas sesuai
dilakukan kebutuhan
- Jelaskan
penyebab nyeri
pada klien

3 Resiko kekurangan Kekurangan volume - Kaji pemasukan /

volume cairan ybd cairan teratasi pengeluaran dan
Output Cairan yang hitung
Berlebihan Kriteria Hasil : keseimbangan
- Terjadi cairan
peningkatan - Observasi TTV,
asupan cairan terutama suhu
- Tidak menunjukan klien
tanda- tanda - Anjurkan klien

14
 kekurangan untuk minum dan
volume cairan makan dengan
perlahan sesuai
indikasi

Post Operasi

Tujuan dan kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC) Paraf
hasil (NOC)
1 Nyeri akut ybd Proses - Meningkatkan - Kaji intensitas
Pembedahan perasaan nyaman nyeri
dan aman individu - Ajarkan untuk
- Meningkatkan menggunakan
kemampuan teknik relaksasi
individu untuk dan nafas dalam
dapat melakukan atau teknik
aktifitas fisik yang distraksi seperti
diperlukan untuk mendengarkan
penyembuhan music atau baca
buku
Kriteria Hasil : - Kolaborasi
pemberian obat
Nyeri berkurang analgetik sesuai
sampai hilang, indikasi
ditandai dengan :
- Intensitas
nyeri: 0 – 2
- Ekspresi wajah
rileks

15
2 Kerusakan Integritas Mencapai - Monitor warna
Kulit ybd Fraktur penyembuhan luka kulit
Terbuka dan Proses sesuai - Monitor
Pembedahan waktu/penyembuhan temperatur kulit
lesi terjadi - Inspeksi kulit dan
membran mukosa
- Inspeksi kondisi
insisi bedah
- Monitor kulit pada
daerah kerusakan
dan kemerahan
- Monitor infeksi
dan oedema
3 Gangguan Mobilitas Mempertahankan - Kaji derajat
Fisik ybd Imobilisasi mobilitas fisik, mobilitas yang
ditandai dengan : dapat dilakukan
- Klien mau klien
beraktifitas secara - Bantu untuk
perlahan mobilisasi
menggunakan
kursi roda/tongkat
- Bantu dalam
hygiene
perorangan
Ubah posisi secara
periodic

16
3. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun

Pre Operasi

Paraf
Diagnosa Tanggal / jam Implementasi Perkembangan

Dx 1 - Mengobservasi TTV S:-

klien, terutama TD
- Menjelaskan tentang
semua tindakan yang
diprogramkan dan O : TD : 110/80
pemeriksaan yang mmHg
dilakukan
- Melakukan pendekatan
secara tenang dan beri
dorongan untuk A : masalah teratasi
bertanya serta berikan sebagian
informasi yang
dibutuhkan
- Mengkolaborasikan P : lanjutkan
pemberian terapi intervensi
Heparin : perhatikan
pembentukan tanda –
tanda antibody
antitrombosit oleh
penurunan tiba – tiba
dari jumlah trombosit

17
Dx 2 - Mengkaji tingkat nyeri S : klien masih
- Mengobservasi TTV merasa nyeri
klien, terutama suhu
klien
- Mempertahankan tirah
baring selama fase akut O : S = 37c
- Mengurangi aktifitas
yang berlebihan A : masalah teratasi
- Membantu klien dalam sebagian
aktifitas sesuai
kebutuhan P : lanjutkan
- Menjelaskan penyebab intervensi
nyeri pada klien

Dx 3 - Mengkaji pemasukan / S:-

pengeluaran dan
hitung keseimbangan
cairan O : S : 36c
- Mengobservasi TTV,
terutama suhu klien A : masalah teratasi
- Menganjurkan klien
untuk minum dan
makan dengan P : hentikan
perlahan sesuai indikasi tindakan
-

18
 Post Operasi

Paraf
Diagnosa Tanggal / jam Implementasi Perkembangan

Dx 1 - Mengkaji intensitas
nyeri
- Mengajarkan untuk
menggunakan teknik
relaksasi dan nafas
dalam atau teknik
distraksi seperti
mendengarkan music
atau baca buku
- Mengkolaborasikan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi

Dx 2 - Memonitoring warna
kulit
- Memonitoring
temperatur kulit
- Menginspeksi kulit dan
membran mukosa
- Menginspeksi kondisi
insisi bedah
- Memonitoring kulit
pada daerah kerusakan
dan kemerahan
- Memonitoring infeksi
dan oedema

19
Dx 3 - Mengkaji derajat
mobilitas yang dapat
dilakukan klien
- Membantu untuk
mobilisasi
menggunakan kursi
roda/tongkat
- Membantu dalam
hygiene perorangan
- Mengubah posisi
secara periodic

20