NO :

KUESIONER

Kami meminta meminta kesediaan saudara/I untuk berperan serta untuk mengisi kuesioner. Kami
berharap saudara memberikan jawaban yang jujur dan terbuka. Kuesioner ini tidak ada jawaban yang
benar atau salah, dan semua jawaban yang saudara berikan akan dirahasiakan sebagai bagian dari
etika penelitian.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Pilih jawaban yang sesuai dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom yang disediakan
3. Bila saudara salah mengisi dapat dicoret atau dihapus kemudian diganti sesuai dengan
pendapat saudara

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Inisial : ...............
2. Usia : ............... tahun
3. Jenis Kelamin :( )Laki – laki ( )Perempuan
4. Jenis/posisi pekerjaan Anda saat ini : ( )CEO
( )Editor
( )Photografer
( )Videografer
( )Direct Of Photography
5. Lama bekerja : ( ) < 1 tahun
( ) 1 – 3 tahun
( ) > 3 tahun
6. Lama bekerja dalam 1 hari : ( ) 8 jam
( ) 8 – 10 jam
( ) > 10 jam
7. Pendidikan terakhir : ( ) SMA
( ) D3
( ) S1
( ) S2
8. Tekanan darah (diisi oleh peneliti) : .......................
B. DATA KESEHATAN (dalam 3 bulan terakhir)
1. Batuk Pilek :( ) Pernah ( ) Tidak
2. Demam :( ) Ya ( ) Tidak
3. Nafsu Makan Menurun :( ) Ya ( ) Tidak
4. Kebiasaan Merokok :( ) Ya ( ) Tidak
5. Pegal dan Nyeri Otot :( ) Permah ( ) kadang-kadang ( ) Sering
6. Mengalami Kesulitan Tidur :( ) Pernah ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
7. Mencuci Tangan Sebelum dan sesudah Bekerja : ( ) Tidak Pernah
( ) kadang-kadang
( ) sering
8. Keluhan Nyeri Lambung :( ) Pernah ( ) Tidak pernah
9. Keluhan Sakit Kepala :( ) Tidak Pernah ( ) kadang-kadang
( ) Sering
10. Waktu Kerja Tambahan :( ) Tidak Pernah ( ) Kadang-kadang
( ) Sering
11. Istirahat kerja :( ) ½ - 1 jam ( ) 1 – 2 jam ( ) > 2 jam
12. Tertidur ditempat kerja :( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
13. Lama waktu tidur di hari kerja : ( ) 3 jam ( ) 5 – 8 jam ( ) > 8jam
14. Lama waktu tidur di saat libur :( ) 3 jam ( ) 5 – 8 jam ( ) > 8jam

C. KEBIASAAN KERJA
PETUNJUK UMUM :
1. Bacalah dengan teliti dan berikan pendapat saudara terhadap pertanyaan berikut ini
yang sesuai menurut saudara dengan memberi tanda (√ ) pada pilihan yang tersedia
2. Bila saudara salah mengisi dapat dicoret atau dihapus kemudian diganti sesuai dengan
pendapat saudara
3. Jawablah semua pertanyaan dengan sejujurnya agar diperoleh data yang akurat dan
objektif
Ket : Selalu :dilakukan setiap hari
Kadang – kadang : dilakukan 3 kali seminggu
Tidak Pernah : tidak pernah dilakukan sama sekali

NO PERTANYAAN PILIHAN
 Selalu Kadang – Tidak
kadang Pernah

1. Apakah anda merokok saat bekerja

apakah anda menghabiskan 1 bungkus rokok
2.
dalam sehari

3. apakah anda meminum kopi saat bekerja

4. Apakah anda sarapan setiap hari

5. Apakah anda makan siang setiap hari

6. Apakah anda makan malam setiap hari

Apakah anda memakan makanan ringan saat
7.
bekerja

8. Apakah anda meminum minuman beralkohol

9. Apakah anda meminum minuman bersoda

10. Apakah anda mengkonsumsi mie instan

PETUNJUK UMUM :

1. Bacalah dengan teliti dan berikan pendapat saudara terhadap pernyataan aspek berikut ini
yang sesuai menurut saudara dengan memberi tanda (√ ) pada kolom yang disediakan dan
tanda ( X ) pada pilihan yang tersedia
2. Bila saudara salah mengisi dapat dicoret atau di hapus kemudian diganti sesuai dengan
pendapat saudara

Karakteristik Pekerja

1. Berapa lama anda bekerja menggunakan kamera/Komputer dalam satu hari kerja ?
( ) < 5 jam ( ) > 5 jam
2. Apakah anda memiliki kelainan refraksi (Minus/Plus/Silinder) ?
( ) Minus ( ) Plus ( ) Silinder
3. Apakah anda menggunakan kacamata pada saat menggunakan kamera/komputer?
a. Ya
 b. Tidak
4. Apakah anda menggunakan lensa kontak pada saat menggunakan komputer?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setiap satu jam pemakaian kamera/komputer anda mengistirahatkan mata anda?
a. Ya
b. Tidak

Lingkungan Kerja

1. Dimanakah sebagian besar waktu kerja anda ?

a. Dalam ruangan
b. Luar ruangan
c. Berpindah dari satu gedung ke gedung lain
d. Mengendarai kendaraan
2. Bagaimana kondisi tingkat pencahayaan meja kerja?
a. Baik ( cukup terang )
b. Kurang baik ( nampak redup )
3. Bagaimana posisi anda dalam bekerja ?
a. Berdiri
b. Duduk
c. Tangan diatas
d. Berjalan
4. Berapa lama anda bertahan dalam posisi tersebut ?
a. < 3 jam
b. > 3 jam
5. Apakah anda dalam bekerja membawa alat ?
a. Ya, ............................. (sebutkan)
b. Tidak

Keluhan Pada Mata

1. Apakah selama menggunakan komputer anda pernah mengalami keluhan kelelahan mata?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika “Ya”, keluhan apa saja yang pernah anda rasakan? ( Boleh di cek-List lebih dari satu)
No Keluhan Yang di Rasakan Ya Tidak
1. Penglihatan kabur
2. Penglihatan rangkap/ganda
3. Mata perih
4. Mata merah
5. Mata berair
6. Sakit kepala
7. Pusing disertai mual

TERIMAKASIH SELAMAT BEKERJA KEMBALI