Lampiran C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
Website: http://www.stikes-pertamedika.ac.id Email: stikespertamedika@gmail.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Evryda Nugrahaini Program : Profesi Reguler

NIM : 21120024
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Jam masuk :
RB/RS : No.Kamar :
Tgl Pengkajian : 1 november 2020 Jam : 13.00

1. Identitas
Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn.B
Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun_____
Suku /Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Diploma Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : ____Pegawai Swasta

Status perkawinan : Menikah Alamat/telp : Jl.Griya Ciledug
Alamat /telp : Jl, Griya Ciledug

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) :
Klien mengeluh pegal-pegal terutama daerah punggung, klien mengeluh sering kencing
sehingga tidur terganggu, klien mengatakan kalau tidur telentang sering sesak nafas dan
kaki bengkak, klien juga mengatakan cemas dengan kehamilannya karena anak pertama
yang belum punya pengalaman

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu

Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

NO Kelamin waktu lahir kehamilan
- - - - - -
1

2
3

4
c. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 13 April 2020
Taksiran persalinan : 20 januari 2021
Usia kehamilan saat ini : 29 Minggu
d. Riwayat obstetri : G : 1 P 0 A 0 H 29_ Minggu

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan & umur
sekarang

e. Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi : Tidak ada
f. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain ; sebutkan Tidak ada
Sejas kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak ada
Masalah yang terjadi : Tidak ada
Rencana yang akan datang : Tidak ada

g. Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : Ya_____________

Berapa kali diberikan : 4 kali sebelum kehamilan ini saat masih kuliah
Usia kehamilan pemberian imunisasi : Tidak ada

h. Riwayat Penyakit lalu

Tidak ada

i. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain- lain, sebutkan Tidak Ada

j. Riwayat kesehatan saat ini

Keadaan umum: Baik Kesadaran : Compos Mentis_____
BB/TB : 58 Kg/.....160.......cm
TTV : TD 120/80 mmHg , Nadi 83 x/mnt, Suhu 36,4 ºC
 Pernapasan 19 x/menit
1) Pola nutrisi/ cairan
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jenis makanan : Diit biasa
Nafsu makan : Baik ( ) ( √ ) Tidak nafsu makan, alasan : terasa begah
Mual/muntah : Ya ( ) ( √ ) Tidak
Keluhan di perut : Ya ( ) ( √ ) Tidak, bila ya sebutkan : Tidak ada
Alergi/toleransi makanan : ada ( ) ( √ ) Tidak ada, bila ada sebutkan
Tidak ada
Masalah mengunyah/ menelan : ya ( ) ( √ ) tidak, bila ya
Sebutkan : Tidak ada
Pantangan makanan : Ya ( ) ( √ ) Tidak, bila Ya, sebutkan
BB sebelum hamil : 46 Kg TB ; 160 Cm
BB saat ini : 58 Kg TB : 160 Cm

2) Pola eliminasi
a). BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Karakteristik feses : Padat Defekasi terakhir : Padat
Hemoroid : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

b). BAK
Frekuensi : 8-9 x/hari
Karakteristik urine : Kuning jernih
Keluhan : Sering BAK
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada
3) Pola aktifitas /istirahat dan tidur
Jenis pekerjaan : Ibu rumah tangga _
Waktu bekerja : ( √ ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
Lama bekerja : Tidak menentu
 Pembatasan karena kehamilan/kondisi : Tidak ada
Keluhan dalam beraktifitas : sering BAK
Aktifitas kehidupan sehari- hari : ( ) Mandiri ( √ ) Tergantung
Tidur siang : Ya
Lama tidur : ± 1 jam _
Keluhan/masalah tidur : Sering BAK ___
Kebiasaan sebelum tidur : Sikat gigi dan cuci muka
4) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a). Merokok : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Frekuensi : Tidak ada _____
Jumlah : Tidak ada
Lama Pemakaian : Tidak ada
b). Minuman keras : ( ) Ya ( √ )Tidak
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada

c). Ketergantungan obat : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada
Alasan/keluhan : Tidak ada
5) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ( ) Ya ( √ )Tidak, bila ya sebutkan : __Tidak ada

k. Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : Terencana
Perasan pasien & keluarga tentang kehamilan : Bahagia karena dikarunia anak
pertama
Kesiapan mental menjadi Ibu : Cemas karena anak pertama
Cara mengatasi stress : _mengobrol bertukar pikiran dengan suaminya
Tinggal dengan : Suami
Peran dalam struktur keluarga : seorang istri
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : belum paham karena anak
pertama
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : ibu dan calon bayi sehat
Factor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : _Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

3. Pengkajian fisik

KEPALA :

Leher :
Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar

Kepala :
Bagian rambut bersih, tidak kusut, kulit kepala tidak ada lesi

Mata :
Mata simetris, skelera ata ikterik, pupil isokor

Hidung :
Hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada bengkak, dan nyeri tekan

Mulut :
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi dan stomatitis, gigi lengkap, tidak ada
perdarahan, lidah bersih
______
Telinga :
Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak
menggunakan alat bantu dengar
______
Leher :
Normal, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Maslah yang ditemukan :

Tidak ada
______
DADA :

Jantung :
Terdengar bunyu jantung (lup dup), tidak ada bunyi tambahan
Paru
Tidak menggunakan alat bantu pernapasan dan tidak ada suara tambahan
______

Payudara
Payudara simetris, tidak ada benjolan, puting exverted/ menonjol

Pengeluaran ASI
Asi belum keluar
______

Putting susu
Exverted/menonjol, aerola hiperpigmentasi

Masalah yang ditemukan

Tidak ada

ABDOMEN :

 Uterus
Tinggi Fundus uteri :.............32.........cm Kontraksi : Ya/Tidak
Leopold I : Kepala
Leopold II : Kanan: punggung
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala :Sudah/ belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP belum masuk

 Pigmentasi

Linea nigra
Ada

Striae
Ada

 Fungsi pencernaan
Baik

Masalah yang ditemukan :

Tidak ada
 Perineum dan Genetalia
Vagina : Varises : Ya/Tidak
Kebersihan : Baik
Leukorhea : Tidak ada
Jenis/warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
Bau : Tidak ada
Hemorrhoid :
Derajat : Tidak ada Lokasi : _Tidak ada
Berapa lama : Tidak ada ______ Nyeri/ tidak : Tidak ada
Masalah yang ditemukan :
Tidak ada

 Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Edema : Ya/ tidak
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Varises Tidak ada

 Ekstermitas Bawah
Inspeksi : Simetris
Palpasi ; Varises Tidak ada
Reflek patela : + /-, Jika ada: +1/+2/+3

Masalah yang ditemukan :

Tidak ada
______

4. Persiapan persalinan

( - ) Senam hamil
( √ ) Rencana tempat melahirkan
( √ ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( √ ) Kesiapan mental Ibu dan keluarga
( √ ) Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
 proses Persalinan
( - ) Perawatan payudara

5. Pemeriksaaan penunjang
Tidak ada ______

6. Penatalaksanaan
Vitamin b12, Vitamin C dan Kalsium

7. RESUME ( ditulis mulai dari pasien masuk rumah sakit sampai ditemukan masalah
keperawatan utama, tindakan keperawatan/medis yang sudah diberikan)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....
Rencana Kunjungan rumah
........memberikan penyuluhan kesehatan tentang adaptasi fisik da psikologis pada kehamilan
trimester ketiga dan persiapan persalinan
 1. Data Fokus
Data Subyektif
- Klien mengatakan sering BAK
- Klien mengatakan sesak nafas bila
tidur terlentang
- Klien mengatakan cemas terhadap
kehamilannya
- Klien mengeluh punggungnya terasa
pegal
- Klien mengatakan tidurnya terganggu
- klien mengatakan bb naik 12 kg
- klien mengatakan minum vitamin B,
vitamin C dan kalsium
- klien mengatakan minum hanya 4-5
gelas perhari
Data Obyektif
- Klien tampak bersih dan menjaga
tubuhnya
- Klien tampak kesulitas bernafas
- Kaki klien tampak bengkak
- Klien tampak tidak nyaman
- Wajah klien tampak cemas
- Klien tampak sering ke toilet
- TTV : 120/80 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,4°C
RR : 19 x/menit
BB sebelum hamil : 46 kg
BB saat ini : 58 kg
- Payudara klien simetris dan putting
menonjol, aerola hiperpigmentasi
- Tinggi fundus uteri :
- Terdengar bunyi jantung (lup/dup)
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
 2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS :

- klien mengatakan

sesak nafas bila tidur

telentang.

DO:

- klien mengatakan Ketidakefektifan pola nafas Posisi tubuh yang

sesak nafas bila tidur menghambat ekspansi

telentang. paru.

- TTV : 120/80 mmHg

N : 83 x/menit
S : 36,4°C
RR : 19 x/menit
- Terdengar bunyi
jantung (lup/dup)
- Tidak ada bunyi
nafas tambahan
- Klien tampak tidak

nyaman

2.

DS :

- Klien mengatakan
Penekanan kandung
aktivitas terganggu
Gangguan eliminasi urin kemih
- Klien mengatakan

sering BAK

- Klien mengatakan

minum hanya 4-5

gelas perhari
 DO :

- Klien tampak sering

ke toilet

- Kaki klien tampak

bengkak

3. DS :

- Klien mengeluh

cemas terhadap

kehamilan Kurangnya

- Klien mengeluh pengetahuan dan

punggung nya pegal Ansietas ancaman cedera pada

- klien mengatakan bb janin

naik 12 kg

- klien mengatakan

minum vitamin

DO :

- wajah klien tampak

cemas

- BB sebelum hamil :

46 kg

BB saat ini :
58 kg
 - klien tampak tidak

nyaman

- kaki klien tampak

bengkak

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal Tanggal Nama

 Ditemukan Teratasi Jelas
1. Ketidakefektifan pola nafas
1 Nov 2020 1 Nov 2020
berhubungan dengan posisi tubuh yang

menghambat ekspansi paru

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan

1 Nov 2020 1 Nov 2020
dengan penekanan kandung kemih

3. Ansietas berhubungan dengan kurang

1 Nov 2020 1 Nov 2020
pengetahuan dan ancaman cedera pada

janin
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil
Jelas
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Observasi : (I.01011) Observasi : (I.01011)
nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan
1. Mengetahui
1. Monitor pola napas
posisi tubuh yang diharapkan pola nafas frekuensi,
(frekuensi, kedalaman, kedalaman dan
menghambat ekspansi klien membaik dengan
usaha nafas
usaha napas)
paru kriteria hasil: (L.01004) 2. Adanya bunyi
2. Monitor bunyi napas nafas tambahan
DS : 1. Penggunaan otot
menandakan
tambahan (gurgling
- klien mengatakan bantu nafas adanya
mengi, wheezing, penyempitan
sesak nafas bila menurun
jalan nafas atau
ronkhi kering)
tidur telentang. 2. Frekuensi nafas okstruksi
3. Anjurkan posisi semi 3. Posisi semifowler
DO: membaik (16-
membuat ibu
fowler
- klien mengatakan 20x/m) hamil lebih
nyaman
sesak nafas bila 3. Klien merasa
tidur telentang. nyaman
- TTV : 120/80
mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,4°C
RR : 19 x/menit
- Terdengar bunyi
 jantung (lup/dup)
- Tidak ada bunyi
nafas tambahan
- Klien tampak tidak
nyaman

Gangguan eliminasi urin

berhubungan dengan Setelah dilakukan
penekanan kandung kemih
tindakan keperawatan di 1. Manajemen eliminasi 1. Memantau klien
DS :
memahami alasan
harapkan klien dapat
- Klien mengatakan urine fisiologis dari
memahami perubahan frekuensi
aktivitas terganggu
2. Manajemen cairan berkemih dan
eliminasi yang terjadi
- Klien mengatakan nouturia
dengan kriteria hasil: intake cairan 6-8 2. Mempertahankan
sering BAK
tingkat cairan dari
1. Intek cairan
- Klien mengatakan gelas/hari perfusi ginjal
dalam batas adekuat yang
minum hanya 4-5
3. Tekankan hygine untuk mengurangi untuk
normal
gelas perhari mempertahankan
2. Balance cairan memakai celana dalam status isotonic
3. Celana dalam
seimbang
DO : katun, menjaga vulva berbahan katun
dapat menyerap
- Klien tampak
agar tetap kering keringat dan
sering ke toilet cairan yang
keluar dari vulva
- Klien tampak
dapat mengurangi
kurang minum resiko infeksi.
Ansietas berhubungan
dengan krisis situsional Setelah dilakukan
DS :
tindakan keperawatan 1. Ajarkan teknik relaksasi.
1. Untuk menurunkan
- Klien mengeluh
ansietas menurun dengan 2. Berikan aktifitas rasa kecemasan
cemas terhadap 2. Mengalihkan fokus
kriteria hasil: pengganti yang bertujuan
dari faktor yang
kehamilan
1. Klien tampak untuk mengurangi mempengaruhi
- Klien mengeluh kecemasan.
tenang dan rileks kecemasan.
3. Suasana yang aman
punggung nya
2. Klien tidak 3. Ciptakan keadaan yang dan nyaman
pegal membuat klien
khawatir aman dan nyaman untuk
rileks
- klien mengatakan
meningkatkan
bb naik 12 kg
kepercayaan.
- klien mengatakan
minum vitamin
-
DO :
- wajah klien
tampak cemas
- BB sebelum
hamil : 46 kg
BB saat
 ini : 58 kg
- klien tampak tidak
nyaman
- kaki klien tampak
bengkak
C. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
1. 1. Melakukan pengecekan frekuensi, kedalaman, usaha
napas
2. Menganjurkan klien tidur dengan posisi semifowler
jika terasa sesak
3.Memonitor bunyi napas tambahan (gurgling mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Hasil :
1. Nafas normal, nafas dalam, RR 20x/menit
2. klien mengatakan tidur nyaman dengan dua bantal
3. Tidak ada bunyi nafas tambahan
Terdengar bunyi jantung (lup/dup)

2.
1. Memenejemen eliminasi urine
2. Memenejemen cairan intake cairan 6-8 gelas/ perhari
3. Menentukan hygne toileting, memakai celana dalam
berbahan katun, menjaga vulva agar tetap kering
Hasil :
1. Frekuensi urine 8x/hari
Karakteristik urine : kuning terang
2. Klien minum tidak lebih dari 8 gelas
3. Klien menggunakan celana dalam berbahan katun,
dan selalu mengeringkan vulva seteah BAk

3. 1. Mengajarkan teknik relaksasi pada klien

2. Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas
pengganti untuk melakukan aktiftas pengganti untuk
mngurangi kecemasan
3. Menciptakan keadaan yang aman dan nyaman untuk
meningkatkan kepercayaan
Hasil :
1. Klien tampak dapat mengikuti yang telah diajarkan
2. Klien mengatakan membereskan rumah semampuya
klien
3. Klien mengatakan suka berkumpul pada malam hari
dengan suaminya untuk bersantai di ruang tv
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. 2 nov 2020 S:
- klien mengatakan saat berbaring sudah tidak
sesak
- klien mengatakan nyaman dengan posisnya
O:
- klien tampak rileks dan tidak sesak
- RR 20 x/menit
- Klien tidak ada bunyi nafas tambahan
- Terdengar bunyi jantung (lup-dup)
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan tidur dengan semifowler
jika merasa sesak

2. 2 nov 2020 S:
- klien mengatakan sejak kemarin sampai hari ini
8 x BAK
- klien mengatakan tadi malam hanya 2x BAK
- klien mengatakan menggunakan celana dalam
bahan katun dan selalu mengeringkan vulva
setelah BAK
O:
- klien minum sesuai anjuran
- Klien menggunakan celana dalam katun
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3. 2 nov 2020
S:
- Klien mengatakan sudah tidak terlalu
memikirkannya
- Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti
biasa
O:
- klien terlihat rileks dari sebelumya
- klien tampak lebih nyaman

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan