Nama : …………………
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Hermina Depok
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :
Nama :
NIK :
Kualifikasi :
Yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai Rincian
Kewenangan Klinis Keperawatan. (Terlampir)
Berlaku mulai …………… sampai dengan ………………...
Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : ……………
Direktur Rumah Sakit Hermina Depok