ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “Ny.R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERKOLOSIS

PARU DI RUANGAN IC RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

HILMA HANIFA NURDIN

A1C122106

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 Nama Mahasiswa : HILMA HANIFA NURDIN
Nama Klien : Ny “R”
Ruangan/Kamar : IC/ 3
No. Rekam Medis : 994694
Tanggal Masuk RS : 05– Maret - 2023
Tanggal Pengkajian : 13– Maret - 2023
Diagnosa Medik : TUBERKOLOSIS PARU
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny “R”
Umur : 58 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 Orang
Agama : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Ruko C8 Batas Kota Marui (Sulawesi Selatan)
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Riski Nur Awalia (Anak)
Umur : 27 Tahun
Alamat rumah : Ruko C8 Batas Kota Marui (Sulawesi Selatan)
Hubungan dengan pasien : Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Batuk berlendir
Klien datang ke RS Wahidin Sudirohusodo
Makassar pada tanggal 05 Maret 2023, diantar
keluarga
- Klien mengeluh batuk berlendir sejak 2 bulan
yang lalu
- Klien mengatakan merasa sesak nafas disertai
rasa nyeri pada dada sebelah kiri saat batuk
- Klien mengatakan sesak nafas sering muncul
pada malam hari
- Klien mengatakan nyeri dada terasa perih
- Klien mengatakan nyeri dada terasa sedang
dengan skala 5 dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul 2-3 menit.
- Klien tampak sesak nafas, pernafasannya
dangkal dan cepat
 - Klien tampak meringis ketika batuk sambil
memegang dadanya
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit
Klien mengatakan memilki riwayat penyakit TB
3.Riwayat Kesehatan
: Paru dan berobat tuntas >10 tahun, Hipertensi,
Sekarang
DM Tipe 2,

GENOGRAM

G1 : kakek nenek klien meninggal dikarenakan faktor usia

G2 : ayah klien memiliki 3 saudara, ayah klien anak ke 3, anak pertama dan kedua
meninggal dikarenakan faktor usia dan ibu klien 4 bersaudara ibu klien anak ke 4 anak
pertama sudah meninggal karna faktor usia dan karna penyakit DM yang diderita dan
anak kedua dan tiga masih hidup
G3 : klien memiliki 3 saudra dan klien anak ke 3
G4 : klien memiliki 2 orang anak perempuan
Ket :

= Laki – laki --------- = Garis serumah

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien = Garis meninggal

= Garis perkawinan ? = Tidak diketahui

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : Orientasi baik 5
Membuka mata
c. Respon Membuka Mata : dengan spontan
nilai 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Composmentis (Kesadaran penuh)
2. Tekanan Darah : 156 / 71 mmHg
MAP : 99 mmHg
2 × (diastolik) + sistolik
3
TD klien normal karena, MAP normalnya 70-
Kesimpulan :
110
3. Nadi : 86 x/mnt

Irama :  Teratur Tachicardi Bradicardi

Kuat Lemah
4. Suhu : 37 °C Oral  Axilla
5. Pernafasan : 28 x/menit x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : 
Stokes
Jenis :  Dada  Perut

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak diukur
2. Tinggi Badan : 160 cm
Berat badan : 46 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 17,9 kg
46 : 160 (1,6 × 1,6) : 46 = 2,56
 46
Badan klien sedikit kurus, ditandai dengan hasil IMT yang
Kesimpulan :
didapatkan 17,9 kg, sedangkan nilai normal IMT 18,5-24,9

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala
- Bentuk ; Bulat dan simetris
Saat melakukan pengkajian pada kulit kepala klien
- Kulit kepala :
kulit kepala klien tampak kotor terdapat ketombe
Rambut klien pendek bewarna hitam dan
- Rambut : tampak berminyak

2. Mata
- Konjungtiva : Tidak tampak anemis
- Sklera : Tidak tampak ikterik
- Kornea : Isokor berukuran sama mata kanan dan kiri

3. Hidung
- Kebersihan : Hidung klien bersih tidak ada sekret
- Cuping hidung : Cuping hidung klien simetris antara kiri dan kanan
4. Telinga : Telinga klien simetris antara kiri dan kanan
5. Mulut
Rongga mulut klien tampak kotor nampak terdapat
- Rongga mulut :
sisa-sisa makanan
Gigi klien nampak utuh dan gigi klien napak
- Gigi :
terdapat sisa-sisa makanan di cela-cela gigi klien
- Mukosa bibir : Mukosa bibir klien nampak kering
6. Leher : Tidak terdapat pembengkakan pada bagin leher
7. Thorax (paru paru)
- Inpeksi : Bentuk thorax simetris antara kiri dan kanan
Pada saat pengkajian vocal premitus dibagian
- Palpasi : bagian belakang klien paru-paru sebelah kiri dan
kanan getarannya sama
Saat dilakukan pengkajian terdapat bunyi pekak
- Perkusi :
pada lapang paru klien
Suara ucapan klien jelas, hanya saja volume suara
- Auskultasi :
kecil, dan terdapat suara tambahan yaitu bunyi ronki
8. Jantung
Kuku (saat melakukan pengkajian pada kuku klien
tidak terdapat garis merah kecoklatan dibawah kuku
artinya tidak menandakan terjadinya gangguan pada
lapisan dalam ruang jantung).Ekstremitas (tidak
 terjadi pembengkakan pada kedua ekstremitas atas
dan bawah
- Palpasi : Nadi (76x/menit), TD : (156/71), RR : 28 x/menit
Pada saat dilakukan pengkajian dengan mengetuk
dada klien dimana didapatkan bunyi sonor
- BJ Aorta, letaknya sela iga ke II bagian kanan,
bunyinya seperti bunyi dup
- BJ II pulmonal : letaknya sela iga ke II bagian
kiri, bunyinya sepertibunyi dup
- BJ triskupid : Letaknya sela iga IV dan V di tepi
kanan dan kiri sternum bunyinya seperti bunyi lup
- BJ Irama Gallop : tidak terdengar irama gallop,
yakni bunyi jantung yang seperti derap langkah
kaki kuda yang muncul setelah bunyi lup atau dup
9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen datar
- Auskultasi : Pristaltik usus 24x/menit
Tidak ada nyeri tekanan pada keempat kuadran dan n dan
- Palpasi : tidak teraba benjolan

- Perkusi : Tidak adanya timpani

10. Ekstremitas
Tidak terdapat penumpukan cairan pada kedua
- Edema :
ekstremitas atas maupun bawah
Saat melakukan pengkajian turgo kulit klien tapak
- Turgo kulit :
kering
Saat melakukan pengkajian tidak terdapat luka
- Luka :
pada ekstremitas atas dan bawah
11. Kekuatan otot
- Kiri : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
- Kanan : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN

Klien mengatakan, sering merasa sesak nafas, dan nyeri pada dada saat
batuk. Dan klien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit
ringan, sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan sembuh sendiri.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
 Di rumah
Saat pengkajian klien mengatakan - Keluarga klien mengatakan klien
sebelum sakit pola makan teratur 3
kali sehari, porsi sedang (nasi,lauk
dan sayur), minum 6-7 gelas/hari
(air putih) dan selalu
menghabiskan makanan yang
disediakan.
- Klien mengatakan semenjak sakit
- Tampak makanan klien yang tersisa
C. POLA ELIMINASI
Di rumah
BAK 3-4x/sehari
BAB 1-2x/sehari, lunak
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah
- Klien mengatakan sebelum sakit,
klien beraktifitas bebas bergerak
seperti biasanya.
- Klien mengatakan, sebelum sakit
klien mampu beraktifitas dengan
baik dan mandiri
- Keluarga klien mengatakan sebelum
sakit klien mampu melakukan
kegiatan sehari – hari (makan,
personal hygiene dll secara mandiri)
Di Rumah sakit
tidak memiliki nafsu makan
dikarenakan klien tidak mampu
menelan makan dan menghabiskan
makanan yang disajikan RS, hanya 3
– 4 sendok makanan yang dimakan,
selebihnya klien tidak mau makan
sebab lidahnya pahit.
nafsu makanya berkurang dan
merasa mual/muntah di karenakan
batuk berdahak yang dialami
disertai rasa nyeri ketika batuk
lebih dari setengah porsi.
- Klien tampak lemah
- BB sebelum sakit :58
- BB setelah sakit 46
- Terpasang infus Nacl 15 t/m
Di Rumah sakit
- Keluarga klien mengatakan
semenjak sakit kegiatan BAK
klien dibantu dengan alat yaitu
menggunakan kateter. Saat
dilkukan pengkajian urin klien
selama 5 jam sebanyak 200 Ml,
dengan warna urin kuning muda
- Keluarga klien mengatakan
semenjak sakit kegiatan BAB
klien dibantu keluarga dan juga
klien menggunakan pempers,
dimana semenjak sakit klien BAB
sebanyak 1x dengan frekuesi keras
Di Rumah sakit
- Klien tampak terbaring di tempat
tidur
- Klien mengatakan tidak bisa
banyak bergerak atau beraktivitas
karena batuk yang dialami disertai
rasa sesak nafas ketika banyak
bergerak
- Keluarga klien mengatakan mereka
harus membantu klien untuk
melakukan aktifitas latihan (bangun
 dari tempat tidur, duduk ditempat
tidur
- Tampak semua aktifitas klien dibantu
oleh anggota keluarganya
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di Rumah sakit

- Klien mengatakan, sebelum sakit
dia tidur siang ± 3jam, dan tidur
malam 7-8 jam mulai dari jam
22.00 malam dan ketika bangun
pasien sudah merasa cukup
istirahatnya
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Keluarga klien mengatakan tidur
klien kurang cukup hanya 2-3 jam
sering terbangun malam hari karena
rasa nyeri pada dada ketika batuk
dan susah tidur karena ruangan ribut
dan pencahayaan
Siang ± 1 jam tidur
Malam ± 3 jam tidur
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mengantuk dan
banyak menguap
- Klien nampak pucat
- Terpasang infus RL 20 tetes x/m

Di rumah Di Rumah sakit

Penglihatan klien baik, indra perasa
Penglihatan klien baik, semenjak
normal dan klien dapat mendengar
sakit tidak merasa nyaman dengan
dengan baik, mampu mengingat siapa
indra perasa sebab tidak nafsu
dirinya, orang tuanya dan keluarga.
makan dikerenakan lingkungan yang
tidak nyaman dan nyeri dada ketika
batuk, klien dapat mendengar
dengan baik, mampu menjawab
pertanyaan dari perawat, mampu
berkomunikasi sama keluarganya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah Di Rumah sakit

Sebelum sakit menghabiskan Selama perawatan klien
waktunya untuk keluarga, tidak ada mengahabiskan waktunya untuk
kecemasan dan ketakutan yang istirahat dan taat terhadap tindakan
dirasakan. yang diberikan, ada kecemasan dan
ketakutan yang dirasakan, kontak
mata baik terhadap sesama, klien
komunikasi baik mudah dipahami

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah Di Rumah sakit

Hubungan dengan keluarga dan Klien dirawat oleh keluarganya,
kerabat sangat dekat serta hubungan dengan keluarga dan
lingkungannya. teman satu kamarnya baik,
hubungan dengan tenaga medis dan
 pasien lainnya baik
I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah Di Rumah sakit

- Klien mengatakan mampu - Klien mengatakan merasa
mengontrol stresnya dan klien ketakutan, cemas dan gelisah
mampu melakukan aktivitas ketika rasa nyeri dada saat batuk
sehari-hari dengan baik muncul
- Klien mengatakan klien menjalani - Klien mengatakan biasa
hidupnya dengan berfikir positif, komunikasi dengan keluargnya
menyelesaikan masalah dibantu atau anaknya untuk tidak terlalu
oleh keluarganya. cemas dengan penyakitnya
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah Di Rumah sakit
Klien mengatakan shalat lima waktu Klin mengtakan banyak berdoa dan
tapi tidak sesuai jamnya menerima penyakitnya dengan sabar,
selama dirawat klien tetap
menjalankan shalat lima waktu
dengan cara berbaring ditempat tidur

IV. PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

NI : Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih
Klien tidak dapat melihat benda yang digerakkan dari jarak 60 cm
N II :
dengan posisi menutup sebelah matanya.
N. III – IV – : Mata masih terkoordinasi sesuai perintah. Klien dapat
VI menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan.
NV : Klien dapat membedakan sensasi benda tumpul dan halus yang
Sensorik diberikan di area maxilla dan mandibula pada wajah kanan an kiri,
N VII
: Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dikarenakan mual
Sensorik
N. VII : Sisi wajah kiri dan kanan simetris saat tersenyum dan klien dapat
Motorik mengangkat alis secara bersamaan antara sisi kanan dan kiri
N VIII
: Klien mampu mendengar bisikan yang diberikan dari jarak 1m
Pendengaran
N.XI : Klien diberi tahanan pada dagu dan tampak kontraksi pada otot
sternokleidomastoid serta diberi tahanan pada bahu dan tampak
kontraksi pada otot trapezius pada bagian tubuh sebelah kanan,
sedangkan pada tubuh bagian kiri klien tidak mampu melawan
terhdap tekanan yang diberikan

V. DTA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATERIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05/03/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Analisis Gas Drah
 1. PH 7,334 7,35-7,45
2. PCO2 36,4 mmHg 35,0-45,0
3. HCO3 19,6 mmol/I 22-26

Hematologi
1. WBC 5,3 10^3/ul 4.00-10.0
2. RBC 3,64 10^6/ul 4.00-6.00
3. HGB 10,1 gr/dl 12.0-16.0
4. HCT 30 % 37.0-48.0
5. MCV 81 Fl 80.0-97.0
6. PLT 230 10^3/ul 150-400
7. PDW 8,1 fL 10.0-18.0

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Radiologi tanggal 07/03/2023
 Hasil pemeriksaan :
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Thorax tanpa dan dengan kontras,
irisan axiala dan segital dengan hasil
- Tampak bercak inflitrasi disertai garis-garis fibrosis pada segmen apical
dan posterior dan lobus inferior paru kananserta seluruh paru kiri
- Tampak lesi sklerotik
 Kesan pemeriksaan :
- TB paru lama aktif lesi luas
- Efusi pleura bilateral

C. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
1 Asam 500 mg/8 jam Oral Asam
traneksamat traneksamat
digunakan
untuk
mengontrol
perdarahan
pada
tuberkulosis
2 Codein 10 mg/8 jam Oral Codein adalah
obat
penghilang
nyeri sedang
dan parah, obat
ini digunakan
untuk
mengobati
batuk
3 Paracetamol 500 mg /8 jam Oral Paracitamol
obat yang
 duganakan
untuk
meredakan
nyeri ringan
hingga sedang
seperti sakit
kepala, nyeri
otot, serta
menurunkan
demam.

4 Candesartan 16 mg/2 jam Oral Obat

candesartan
adalah obat
antihipertensi
yang
bermanfaat
untuk
menurunkan
tekanan darah
5 Nasal Kanul 3 Liter/Menit, Alat bantu Nasal kanul
O2 dengan konsentrasi pernafasan yang adalah alat
24 – 44% diletakkan pada bantu
lubang hidung pernafasan yang
diletakkan pada
lubang hidung
untuk
mendukung
kebutuhan
oksigen pada
pasien yang
dapat bernafas
spontan tapi
membutuhkan
dukungan
oksigen.

VI. ANALISA DATA

DATA WOC (Web Of Cousation) MASALAH
DS : Bersihan jalan napas
Droplet mengandung
tidak efektif
- Klien mengeluh batuk Mycrobacterium
berlendir sejak 2 bulan Tuberkolosis
yang lalu
- Klien mengatakan merasa Inflamasi droplet
sesak nafas pada dada saat
batuk
Bakteri masuk ke
DO : pernafasan, masuk ke paru-
- Batuk tidak efektif paru, masuk ke alveoli
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Klien tampak sesak nafas, Infeksi primer pada alveoli
pernafasannya dangkal
dan cepat
Proses peradangan
- Pasien tampak terpasang
O2 nasal kanul 3 liter
- Terdapat suara ronkhi Lesi primer menimbulkan
- KU Lemah kerusakan jaringan
- TTV : TD; 156/71 mmHg,
RR; 28 x/m, N; 86x/m; S;
Produksi sekret meningkat
37 °C

Sekret sukar dikeluarkan

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

DS : Droplet mengandung Nyeri akut

P ( propokatif) : klien Mycrobacterium
mengatakan nyeri pada dada Tuberkolosis
saat batuk
Inflamasi droplet
Q (qualitas) : klien
mengatakan nyeri pada dada
Bakteri masuk ke
terasa perih
pernafasan, masuk ke paru-
R (region) : klien paru, masuk ke alveoli
mengatakan merasakan nyeri
pada dada sebelah kiri Produksi mediator nyeri
meningkat
S (skala) : klien mengatakan
nyeri terasa sedang dengan
skala 5
T (Timing) : Klien Nursi septor terangsang
mengatakan nyeri dada
dirasakan hilang timbul 2-3 Nyeri dada
 menit.
Nyeri Akut
DO :
- Klien tampak meringis
ketika batuk sambil
memegang dadanya
- Klien tampak lemah dan
gelisah
- Terpasang infus RL 20
tetes/menit
DS : Defisit nutrisi
Bersihan jalan nafas tidak
- Keluarga klien mengatakan kurang dari
klien tidak memiliki nafsu efektif kebutuhan tubuh
makan dikarenakan klien
tidak mampu menelan makan Respon batuk-batuk
dan menghabiskan makanan
yang disajikan RS, hanya 3 – Penggunaan otot-oto
4 sendok makanan yang
dimakan, selebihnya klien abdomen
tidak mau makan sebab
lidahnya pahit. Mual muntah
- Klien mengatakan
semenjak sakit nafsu
makanya berkurang dan Defisit nutrisi kurang
merasa mual/muntah di dari kebutuhan tubuh
karenakan batuk berdahak
yang dialami disertai rasa
nyeri ketika batuk
- Klien mengatakan berat
bada sebelum sakit 58 kg
DO :
- BB setelah sakit 46 kg
- IMT : 17,9 kg
- Tampak makanan klien
yang tersisa lebih dari
stengah porsi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan
sekret ditandai dengan :
 - Klien mengatakan merasa sesak nafas pada dada saat batuk
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Terdapat suara ronkhi
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan :
- Klien mengatakan nyeri pada dada saat batuk.
- Klien tampak meringis, gelisah dan lemah.
3 Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
asupan makan ditandai dengan :
- BB sebelum sakit :58
- BB setelah sakit 46
- IMT klien :17,9 kg
- Klien tidak mampu menelan makan dan menghabiskan makanan yang disajikan
RS hanya 3 – 4 sendok makanan yang dimakan
- Klien mengatakan semenjak sakit nafsu makanya berkurang dan merasa
mual/muntah

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.D Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
X
1. Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
 keperawatan selama3×24 jam
diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil: - Observasi
1. Batuk efektif meningkat (5) 1. Monitor adanya retensi sputum
2. Produksi sputum menurun (5) 2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
3. Pola napas membaik (5) - Terapeutik
4. Frekuensi nafas membaik (5) 3. Berikan posisi semi fowler
5. Dypsnea menurun (5) - Edukasi
4. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik kemudian keluarkan keluarkan
dari mulut.
5. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi :
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi lokasi,
1. Keluhan nyeri menurun (5) krakteristik,durasi,frekuensi
2. Meringis menurun (5) Terapeutik :
3. Gelisah menurun (5) 3. Berikan teknik non farmakologis untuk
4. Sikap protektif menurun (5) mengurangi rasa nyeri
5. Kesulitan tidur menurun (5) Edukasi :
6. Skala nyeri ringan (0-3) 4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
7. Keluhan tidak nyaman menurun Kolaborasi :
(5) 5. Kolaborasi dengan dokter obat peredah
nyeri
3. Setelah dilakukan tindakan Manajemn Nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan status nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil : 2. Monitor asupan makanan
1. Porsi makanan yang 3. Monitor berat badan
dihabiskan meningkat (5) Edukasi :
2. Kekuatan otot mengunyah 4. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
dan menelanmeningkat (5) Kolaborasi :
3. Berat badan membaik (5) 5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi serat
IX. IMPLEMENTASI (Hari Pertama)

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

13 Maret 1 09.00 1. Memonitor adanya resistensi sputum 1. Klien mengatakan merasa sesak
2023 Hasil : resistensi sputum terjadi pada dada sebelah dan keinginan batuk, klien
kiri tampak memegang dada sebelah
kiri ketika batuk

09.10
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi 2. Klien tampak cukup kooperatif
Hasil : RR 28 x/menit, Spo2 :96 %, klien terpasang
nasal kanul 3 liter/menit

09.15
3. Memberikan posisi semi fowler 3. Klien tampak cukup
kooperatif
Hasil : Klien mengatakan posisinya sudah tepat dan
klien merasa nyaman

4. Klien mengatakan lebih

4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
merasa rileks setelah
09.25 selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian dilakukan relaksasi nafas
keluarkan dari mulut. Hasil : pasien masih dalam klien dapat mengatur
merasakan sesak, tetapi lebih baik dari sebelumnya nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya.

09.30 5. Klien nampak kooperatif

5. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke 3
Hasil : Klien mengikuti instruksi yang diberikan akan
tetapi klien nampak lemah
13 Februari 2 09.35 1. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Klien mengatakan nyeri dada
2023 Hasil : skala nyeri 5(sedang) sebelah kiri ketika batuk
dengan skala nyeri 5 (sedang),
klien nampak memegangi
dadanya ketika batuk
2. Mengidentifikasi lokasi,krakteristik,durasi
09.40 Hasil : lokasi nyeri di dada sebelah kiri, durasi 2-3
menit, karakteristik timbul secara mendadak dan 2. Klien mengatakan jika batuk
cepat hilang rasa nyeri dada muncul

09.45 3. Memberikan teknik non farmakologis untuk 3. Klien mampu mengikuti

mengurangi rasa nyeri teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien merasakan sedikit mengurngi rasa dan klien mengatakan klien
nyerinya ketika di berikan terapi relaksasi napas merasa nyaman
dalam

10.00 4. Klien nampak kooperatif

4. Menganjurkan memonitori nyeri secara mandiri dalam mengatasi nyeri
Hasil : klien nampak belum mampu mengatasi nyeri dadanya ketika batuk
dadanya secara mandiri

10.10
5. Kolaborasi dengan dokter obat perda nyeri 5. Klien tampak kooperatif
Hasil : Pemberian Terapi Codein 10 mg /8 jam ketika diberikan terapi obat
untuk meredan nyerinya
13 Maret 3 10.15 1. Mengidentifikasi status nutris 1. Klien mengatakan badan
2023 Hasil : IMT 17,9 turun drastis semenjak sakit

2. Memonitor asupan makanan 2. Klien mengatakan tidak

10.20 Hasil : Klien nampak tidak menghabiskan makanan mampu menghabiskan
yang disajikan pihak RS makanan yang disajikan
pihak RS dan selalu ingin
mual/muntah ketika menelan
makanan
3. Memonitor berat badan klien 3. Klien mengatakan berat
10.25 Hasil: berat badan klien 46 kg badan turun drastis semenjak
sakit dimana sebelum sakit
berat badan 58 kg, dan
semenjak sakit berat barat
badan 46 kg
10.35 4. Menganjurkan posisi duduk jika perlu
Hasil : Klien mengatakan posisi duduk sudah tepat 4. Klien cukup kooperatif
dan klien merasa nyaman

5. Memberikan makanan tinggi serat dan tinggi kalori

10.45
Hasil : klien makan makanan dengan menu nasi, 5. Klien nampak tidak selera
ikan dan sayur makan dengan menu yang
disajikan pihak RS
X. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) TTD, NAMA

13 Maret 2023 1 S:
13.00 - Klien mengatakan masih marasakan sesak dan keinginan batuk
O:
- Klien masih nampak sesak
- 28 x/menit, Spo2 :96 %
- Frekuensi nafas klien masih belum teratur
- Klien nampak lemah dan gelisah

A : Bersihan jalan napas tidak efektif

P : Lanjutkan Intervensi

1. Monitor adanya retensi sputum

2. Berikan posisi semi fowler
3. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan keluarkan dari mulut.
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke 3

14 Maret 2023 2 S:
13.15 - Klien mengatkan masih marasakan nyeri dada sebelah kiri ketika batuk
dengan skala nyeri 5 (sedang)
O:
- Klien nampak meringis
- Klien nampak memegangi dadanya ketik batuk
- Klien masih mengeluh nyeri
- Klien masih tampak gelisa dan lemah
 - Skal nyeri 5 (sedang)
- Klien masih tampak tindak nyaman ketika nyeri muncul

A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervesi
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Sikap protektif menurun (5)
5. Kesulitan tidur menurun (5)
6. Skala nyeri ringan (0-3)
7. Keluhan tidak nyaman menurun (5)
13 Maret 2023 3 S:
13. 30 - Klien mengatakan tidak mampu menghabiskan makanan yang
disajikan pihak RS dan selalu ingin mual/muntah ketika menelan
makanan
O:
- Klien nampak tidak selera makan dengan menu yang disajikan pihak
RS
- Porsi makanan yang dihabiskan cukup menurun (2)
- Kekuatan otot menelan cukup menurun (2)
- Berat badan menurun : 46 kg/IMT 17,9
- Nafsu makan cukup memburuk (2)
A: risiko defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lajutkan Intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi serat
IMPLEMENTASI (Hari kedua)
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA
14 Maret 1 09.00 1. Memonitor adanya resistensi sputum 1. Klien mengatakan masih
2023 Hasil : resistensi sputum terjadi pada dada sebelah merasa sesak nafas dan
kiri keinginan batuk, tampak masih
memegang dada sebelah kiri
ketika batuk
09.10
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
2. Klien tampak cukup kooperatif
Hasil : RR 24 x/menit, Spo2 :96 %, klien terpasang
nasal kanul 3 liter/menit

09.15
3. Memberikan posisi semi fowler
3. Klien tampak cukup
Hasil : Klien mengatakan posisinya sudah tepat dan kooperatif
klien merasa nyaman

4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung 4. Klien mengatakan lebih

09.25
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian merasa rileks setelah
dilakukan terapi batuk efektif
keluarkan dari mulut. Hasil : pasien masih
klien dapat mengatur
merasakan sesak, tetapi lebih baik dari sebelumnya nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya.
09.30 5. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke 3
 Hasil : Klien mengikuti instruksi yang diberikan akan 5. Klien nampak kooperatif
tetapi klien nampak lemah

14 Maret 2 09.35 1. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Klien mengatakan nyeri dada

2023 Hasil : skala nyeri 4 (sedang) sebelah kiri ketika batuk
dengan skala nyeri 4 (sedang),
klien nampak memegangi
dadanya ketika batuk

09.40 2. Mengidentifikasi lokasi,krakteristik,durasi

Hasil : lokasi nyeri di dada sebelah kiri, durasi 2-3 2. Klien mengatakan jika batuk
menit, karakteristik timbul secara mendadak dan cepat sedikit terasa nyeri dada
hilang muncul

3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi 3. Klien mampu mengikuti teknik
09.45 rasa nyeri Hasil : pasien merasakan sedikit mengurngi relaksasi nafas dalam dan klien
rasa nyerinya ketika di berikan terapi relaksasi napas mengatakan klien merasa
dalam
nyaman

10.00 4. Menganjurkan memonitori nyeri secara mandiri

Hasil : klien nampak sudah mampu mengatasi nyerinya 4. Klien nampak kooperatif dalam
secara mandiri megatasi nyeri dadanya secara
mandiri

10.10
5. Kolaborasi dengan dokter obat perda nyeri
5. Klien tampak kooperatif
Hasil : Pemberian Terapi Codein 10 mg /8 jam
ketika diberikan terapi obat
untuk meredan nyerinya
14 Maret 3 10.15 1. Mengidentifikasi status nutrisi 1. Klien mengatakan badan
2023 Hasil : IMT 18,3 turun drastis semenjak sakit

10.20 2. Memonitor asupan makanan 2. Keluarga klien mengatakan

Hasil : Klien nampak menghabiskan makanan akan jumlah makan pasien sedikit
tetapi keinginan mual saat menelan makanan masih meningkat
ada

3. Klien mengatakan sangat

3. Memonitor berat badan klien senang karena berat badan
10.25 naik dari 46 ke 47 kg
Hasil: Berat badan klien 47 kg

4. Menganjurkan posisi duduk jika perlu 4. Klien cukup kooperatif

10.35
Hasil : Klien mengatakan posisi duduk sudah tepat
dan klien merasa nyaman

5. Memberikan makanan tinggi serat dan tinggi kalori 5. Klien nampak selera makan
10.45 Hasil : klien makan makanan dengan menu nasi, dengan menu yang disajikan
ikan, ayam dan sayur pihak RS dibandingkan
kemarin
EVALUASI KEPERAWATAN (Hari kedua)
TGL/JAM DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) TTD, NAMA
14 Maret 2023 1 S:
13.00 - Klien mengatakan masih marasakan sesak dan keinginan batuk
O:
- Klien masih nampak sesak
- 24 x/menit, Spo2 :96 %
- Frekuensi nafas klien masih belum teratur
- Klien nampak lemah dan gelisah

A : Bersihan jalan napas tidak efektif

P : Lanjutkan Intervensi

1. Monitor adanya retensi sputum

2. Berikan posisi semi fowler
3. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik kemudian keluarkan keluarkan dari mulut.
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang
ke 3
14 Maret 2023 2 S:
13.15 - Klien mengatkan masih marasakan nyeri dada sebelah kiri ketika batuk
dengan skala nyeri 4 (sedang)
O:
- Klien nampak meringis
- Klien nampak memegangi dadanya ketik batuk
- Klien masih mengeluh nyeri
 - Klien masih tampak gelisa dan lemah
- Skal nyeri 4 (sedang)
- Klien masih tampak tindak nyaman ketika nyeri muncul

A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervesi
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Sikap protektif menurun (5)
5. Kesulitan tidur menurun (5)
6. Skala nyeri ringan (0-3)
7. Keluhan tidak nyaman menurun (5)
14 Maret 2023 3 S:
13. 30 - Keluarga pasien mengatakan jumlah makan pasien sedikit meningkat
O:
- Klien nampak menghabiskan makanan akan tetapi keinginan mual
saat menelan makanan masih ada
- Porsi makanan yang dihabiskan sedang (3)
- Kekuatan otot menelan sedang (5)
- Nafsu makan sedang (3)
- Berat badan meningkat : 47/IMT 18,3
A: Risiko defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Teratasi Sebagian)
P : Lajutkan Intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi serat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Hari ketiga)

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

15 Maret 1 09.00 1. Memonitor adanya resistensi sputum 1. Klien mengatakan sudah tidak
2023 Hasil : resistensi sputum terjadi pada dada sebelah merasa sesak nafas akan tetapi
kiri keinginan batuk masih ada,
tampak klien sudah tidak
memegang dada sebelah kiri
ketika batuk
09.10
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
2. Klien tampak cukup kooperatif
Hasil : RR 22 x/menit, Spo2 :98 %, klien tampak
sudah tidak terpasang O2

3. Memberikan posisi semi fowler 3. Klien tampak cukup

09.15
Hasil : Klien mengatakan posisinya sudah tepat dan kooperatif
klien merasa nyaman

09.25 4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung 4. Klien mengatakan lebih
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian merasa rileks setelah
keluarkan dari mulut. Hasil : pasien masih dilakukan terapi batuk efektif
merasakan sesak, tetapi lebih baik dari sebelumnya klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
mengontrol nyeri dadanya.
 09.30 5. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah 5. Klien nampak kooperatif
tarik nafas dalam yang ke 3
Hasil : Klien mengikuti instruksi yang diberikan dengan
baik

15 Maret 2 09.35 1. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Klien mengatakan nyeri dada

2023 Hasil : skala nyeri 3 (ringan) sebelah kiri ketika batuk
dengan skala nyeri 3 (ringan),
klien nampak sudah tidak
memegangi dadanya ketika
batuk

09.40 2. Mengidentifikasi lokasi,krakteristik,durasi

2. Klien mengatakan sudah tidak
Hasil : lokasi nyeri di dada sebelah kiri, durasi 2-3
menit, karakteristik timbul secara mendadak dan cepat merasakan nyeri pada dada
hilang sebelah kiri ketika batuk

09.45 3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi 3. Klien mampu mengikuti teknik
rasa nyeri Hasil : pasien merasakan mengurngi rasa relaksasi nafas dalam dan klien
nyerinya ketika di berikan terapi relaksasi napas dalam mengatakan klien merasa
nyaman

10.00 4. Menganjurkan memonitori nyeri secara mandiri 4. Klien nampak kooperatif dalam
Hasil : klien nampak sudah mampu mengatasi nyerinya megatasi nyeri dadanya secara
secara mandiri mandiri
14 Maret 3 10.15 1. Mengidentifikasi status nutris 1. Klien mengatakan badan
2023 Hasil : IMT 18,3 turun drastis semenjak sakit

10.20 2. Memonitor asupan makanan 2. Keluarga klien mengatakan

Hasil : Klien nampak menghabiskan makanan jumlah makan pasien sedikit
tampa mual/muntah meningkat

10.25 3. Memonitor berat badan klien 3. Klien mengatakan sangat

Hasil: Berat badan klien 47 kg senang karena berat badan
tidak turun masih dengan
berat badan yang sama 47 kg

10.35 4. Menganjurkan posisi duduk jika perlu 4. Klien cukup kooperatif

Hasil : Klien mengatakan posisi duduk sudah tepat
dan klien merasa nyaman

10.45 5. Memberikan makanan tinggi serat dan tinggi kalori 5. Klien nampak selera makan
Hasil : klien makan makanan dengan menu nasi, dengan menu yang disajikan
ikan, ayam dan sayur pihak RS
EVALUASI HARI (Hari Ketiga)
TGL/JAM DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) TTD, NAMA
15 Maret 2023 1 S:
13.00 - Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak nafas akan tetapi keinginan
batuk masih ada
O:
- Klien nampak sudah tidak sesak nafas
- RR : 22 x/menit, Spo2 : 98 %
- Frekuensi nafas klien sudah teratur
- Klien nampak sudah tidak gelisa akan tetapi masi nampak lemah

A : Bersihan jalan nafas meningkat

P:-
Dengan kriteria Hasil :

1. Batuk efektif meningkat (5)

2. Produksi sputum menurun (5)
3. Pola napas membaik (5)
4. Frekuensi nafas membaik (5)
5. Dypsnea menurun (5)
15 Maret 2023 2 S:
13.15 - Klien mengatakan sudah tidak marasakan nyeri pada dada sebelah kiri
ketika batuk dengan skala nyeri 3 (ringan)
O:
- Klien nampak tidak meringis ketika nyeri dada muncul
- Klien nampak sudah tidak memegang dadanya ketik batuk
 - Klien sudah tidak mengeluh nyeri
- Klien nampak tiak gelisa dan lemah
- Skala nyeri 3 (ringan)
- Klien sudah merasa lebih nyaman ketika nyeri muncul

A : Tingkat nyeri menurun

P:-
Dengan kriteri hasil :

1. Keluhan nyeri menurun (5)

2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Sikap protektif menurun (5)
5. Kesulitan tidur menurun (5)
6. Skala nyeri ringan (0-3)
7. Keluhan tidak nyaman menurun (5)
15 Maret 2023 3 S:
13. 30 - Keluarga pasien mengatakan jumlah makan pasien sedikit meningkat
O:
- Klien nampak menghabiskan makanan tampa mual/muntah
- Porsi makanan yang dihabiskan sedang (3)
- Kekuatan otot menelan sedang (5)
- Nafsu makan sedang (3)
- Berat badan meningkat : 47/IMT 18,3
A : Status nutrisi membaik
P:-
Dengan kriteria hasil :
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (5)
2. Kekuatan otot mengunyah dan menelan meningkat (5)
3. Berat badan membaik (5)