INFORMED CONSENT

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian,
(bersedia/tidak bersedia) berpartisipasi dan menjadi responden dalam penelitian
yang berjudul “Pengaruh Cognitive Behavior Therapy (CBT) Terhadap
Kecanduan Game Online Pada Mahasiswa STIKes Kendedes Malang”.

Malang, Juli 2023

Peneliti Responden

(………………………………….) (………………………………….)
Nama Terang Nama Terang

Saksi

(………………………………….)
Nama Terang

(*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Wellem Hens Philippus
NIM : 1901110592
Jurusan : S1 - Keperawatan
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Cognitive
Behavior Therapy (CBT) Terhadap Kecanduan Game Online Pada
Mahasiswa STIKes Kendedes Malang”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat yang merugikan bagi responden. Semua informasi dari hasil penelitian
akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika saudara/I bersedia, maka saya mohon kesediaan untuk
menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan.
Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(………………………………….)
Nama Terang