SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN PRAKTEK / MAGANG

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
Universitas :
Bermaksud melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) mulai tanggal
……………………….. di RSUD Sultan Fatah Kabupaten Demak. Segala informasi yang
didapatkan tentang terkait pelaksanaan praktek ini akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan. Apabila terjadi sesuatu yang
dapat merugikan pada akibat penelitian atau praktek ini, maka saya akan bertanggung
jawab dikemudian hari.

Mengetahui,

Saksi Mahasiswa

Ttd diatas materai 10.000

Asih Ariani, S.SiT,. M.Kes (…………………...............)

NIP. 19690828 198912 2 003 (NIM……………………..)