KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188, Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

FORMULIR SURAT PENGUNDURAN DIRI

JURUSAN TEKNOLOGI INFRASTRUKTUR DAN KEWILAYAHAN

Lampiran : 1 (satu) berkas Lampung Selatan, ………………….

Perihal : Pengunduran Diri

Yth. Rektor Institut Teknologi Sumatera

u.p. Wakil Rektor Bidang Akademik
di
Institut Teknologi Sumatera

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Jurusan :
No. HP :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa program studi ……………………….
Institut Teknologi Sumatera dikarenakan ....……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

KTM asli dan fotocopy Slip UKT terakhir asli dan fotocopy
Surat Bebas Pustaka Transkrip Akademik sesuai siakad
Fotocopy KTP Orang Tua

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kerja sama yang baik saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Orang Tua Materai

Yang Mengajukan,
6000

(……………………………….. (………………………………..)
)

Dosen Wali Koordinator Program Diperiksa Oleh Staff Ketua Jurusan

Studi Jurusan

(………..……….…….) (………..……….…….) (………..………..) (Dr. Rahayu Sulistyorini, S.T., M.T.)

Tanggal :
(NIP.19741004 200003 2 002)
(………..……….…….) (………..……….…….) Waktu :