FAKULTAS KEDOKTERAN

Universitas Baiturrahmah

PAKTA INTEGRITAS
BERSEDIA MENGISI INSTRUMEN PELACAKAN ALUMNI
(TRACER STUDY)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No Hp/WA :
Alamat :
Prodi : Kedokteran/ Profesi Dokter*
Fakultas :

Dengan ini menyatakan menyatakan bahwa data yang saya sampaikan sebagai syarat pelacakan
alumni Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah adalah benar dan bersedia untuk:
1. Mengisi Instrument pelacakan alumni yang disebarkan oleh bagian kemahasiswaan dan
alumni Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah 1 (satu) tahun setelah saya
dinyatakan lulus/wisuda dari Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah
2. Bersedia dan meluangkan waktu untuk mengisi Instrument pelacakan alumni tersebut
yang akan disebar sebanyak 4 kali dalam setahun (bulan Maret, Juli, Oktober, dan
Desember).
3. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data pribadi saya contoh: KTP, No Hp,
Alamat, dll. Saya bersedia menginformasikan perubahan data tersebut ke Bagian
Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah (Aldi: 0852-
7444-1447).
Padang,…………………….2022
Pemohon

Materai
10.000

(………………………..)
*Coret salah satu

Tembusan:
1.Arsip

fk.unbrah.ac.id