KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

PERNYATAAN DAN ISIAN BIODATA PEMBUATAN IJAZAH

TAHUN AKADEMIK : …………./…………., SEMESTER : GASAL/GENAP
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

(DI ISI LENGKAP SESUAI DOKUMEN IJAZAH/KEPENDUDUKAN)

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Nomor Induk Kependudukan (KTP) : ……………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Fakultas/Program Studi : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Nomor Telepon & Email : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang saya sampaikan sudah benar dan sesuai dengan dokumen yang sah menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku (akta kelahiran/ijazah terakhir/dokumen kependudukan);
2. Saya akan mengkoreksi isian dalam ijazah dan menandatanganinya sebagai pernyataan persetujuan untuk
diproses lebih lanjut pada masa yang telah ditetapkan dan tidak akan menuntut penggantian ijazah asli jika
terjadi kesalahan, setelah saya menandatangani ijazah tersebut;
3. Saya akan tunduk pada ketentuan yang sudah diatur dalam peraturan perundangan-undangan yang berlaku,
jika terjadi kesalahan dalam isian ijazah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran atas segala konsekuensinya.

Bangkalan, .............................................
Hormat saya

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………………)

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

HitamPutih HitamPutih HitamPutih
Uk. 3 x 4 Uk. 3 x 4 Uk. 3 x 4

Catatan :
− Menyerahkan pas foto Hitam Putih
− Menyerahkan fotocopy Ijazah SLTA
− Menyerahkan foto copy KTP
− Menyerahkan foto copy dokumen lain
: Uk. 3x4 (3Lembar), (Berjas&Dasi)
: 1 Lembar
: 1 Lembar
: 1 Lembar (jika ada perubahan data yang tertulis di
ijazah SLTA/dokumen sah lainnya)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

BLANKO BIODATA PEMBUATAN IJAZAH

1. Biodata diisi lengkap oleh mahasiswa yang telah dinyatakan LULUS,

serta dilampiri persyaratan yang diminta untuk digunakan sebagai acuan
penulisan ijazah.

2. Persyaratan yang HARUS dilampirkan adalah :

a. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 (dibalik foto diberi Nama, NIM dan di
tempel blanko Biodata & 4lbr)
b. Foto Copy Ijazah SLTA

3. Mohon pihak fakultas menyerahkan blanko beserta lampiran persyaratan

bersamaan dengan SK Yudisium berikut lampirannya, yang telah di
sahkan Dekan.