Medan, 15 Juli 2021

Nomor : PP.04.01/2/1472.2/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permintaan Data

Yth. Kajur/Kaprodi
Di Lingkungan Poltekkes Kemenkes Medan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penatalaksanaan ijazah, transkrip dan SKPI lulusan Poltekkes Kemenkes Medan
Tahun 2021, maka dengan ini kami sampaikan bahwa Penomoran Ijazah Nasional mengacu sepenuhnya
pada Permenristekdikti No. 59 Tahun 2018 dimana data yang terdapat dalam database PDDIKTI, Ijazah,
Transkrip dan SKPI harus sesuai dengan data Dukcapil (Nama, Tempat/Tanggal Lahir, NIK). Untuk itu,
kami minta saudara mengirimkan data (dalam bentuk soft copy atau hard copy) yaitu :

1. Surat pengantar dari Kajur/Kaprodi yang menyatakan bahwa data tersebut sudah lengkap sesuai
jumlah mahasiswa yang sudah mengikuti yudisum akhir.
2. Surat pernyataan.
3. Foto copy KTP, Kartu Keluarga dan Sertifikat Kompetensi (bagi yang sudah memiliki Sertifikat
Kompetensi).
4. Pas foto hitam putih terbaru, ukuran 3 x 4 cm dengan syarat :
 Wajah menghadap ke depan
 Memakai seragam dan jas almamater, khusus bagi Jurusan Kebidanan dan Keperawatan
memakai cap
 Tidak memakai kacamata
 Memakai jilbab putih polos, bagi yang berjilbab
 Kualitas kertas foto dof

Dokumen soft copy dapat dikirim ke direktoratadak@gmail.com dan hard copy dikirim ke Sub Bagian
Akademik Direktorat Poltekkes Kemenkes Medan sebelum tanggal 30 Agustus 2021.

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (harap diisi dengan huruf kapital) :

Nama : ......................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................................

Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................

Data diatas berdasarkan : ..................KTP/KK (pilih salah satu)

Tanggal Judisium : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

No. HP : ......................................................................................

Menyesuaikan dengan data forlap PDDIKTI sesuai dengan ijazah, transkrip, sertifikat kompetensi dan
SKPI yang disahkan oleh Prodi ............................................ Poltekkes Kemenkes Medan.

Sehubungan dengan penyampaian laporan PDDIKTI semester I s.d semester akhir, dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa semua data dalam PDDIKTI yang akan diberikan sebagai bahan verifikasi laporan PDDIKTI
dan data yang dicantumkan dalam ijazah, transkrip, SKPI tersebut adalah benar.
2. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika di kemudian hari
ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data atau informasi yang tidak benar.
3. Saya tidak akan meminta penggantian data tersebut di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip dan SKPI
setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani, dan bersedia untuk merubah data di berkas
lainnya untuk menyesuaikan dengan data di forlap PDDIKTI, Ijazah, Transkrip dan SKPI.
4. Saya bersedia menerima sanksi apabila data yang diberikan tidak benar

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ..............................................

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

(NAMA JELAS)