SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KRISNA ADI NUGROHO

Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI,26 DESEMBER 2004
NIM / NOREG : 231002091
Program Studi : S1 TEKNIK ELEKTRO
Alamat : JL.JOYOBOYO GANG 3 NO 10-B TEPUS, KABUPATEN KEDIRI

Dengan ini saya Sebagai mahasiswa IT-PLN menyatakan bahwa:

1. Bersedia mematuhi Tata Tertib, Peraturan Kemahasiswaan dan Peraturan Akademik IT-PLN.
2. Bersedia Memenuhi segala ketentuan pembayaran sesuai peraturan yang berlaku di IT-PLN.
3. Bersedia menerima sanksi dicabut hak saya sebagai mahasiswa IT-PLN bila saya:
3.1 Tertangkap tangan membawa atau memiliki, mengedarkan, menggunakan narkotika dan bahan
berbahaya (narkoba) ke/di dalam kampus IT-PLN.
3.2 Tertangkap tangan melakukan perjudian dalam bentuk apapun di dalam lingkungan kampus IT-
PLN.
3.3 Melaksanakan dan mengikuti kegiatan bersifat kaderisasi / orientasi studi / Latihan-latihan yang
dilakukan sekelompok mahasiswa atau organisasi kemahasiswaan yang tidak mendapat izin resmi
dari pimpinan program studi dan/atau pimpinan IT-PLN.
4. Saya bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari kampus, apabila saya:
4.1 Bolos studi 3 (tiga) semester berturut-turut.
4.2 Melewati batas studi yang sudah ditetapkan oleh pihak kampus IT-PLN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat pikiran serta dengan penuh
kesadaran selaku mahasiswa IT-PLN yang bertanggung jawab.

Jakarta,……. ,...........................,………
Mengetahui: Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Mahasiswa
Matera
i
10.000,
-

(................................................) ( ……………………………………… )
Alamat: NIM/NOREG :231002091

Catatan:
1. Lembar asli untuk Bagian Administrasi Akademik (BAA)
2. Lembar fotokopi untuk Bagian Administrasi Kemahasiswaan dan Konseling (BKMK)
3. Lembar fotokopi untuk Program Studi
4. Lembar fotokopi untuk mahasiswa