JUDUL PENELITIAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

INFORMED CONSENT
(Lembar Persetujuan sebagai Responden Penelitian)

Selamat pagi/ siang. Saya (…Nama Peneliti…) sedang melakukan penelitian dengan
judul “………………………………………………………………………………..”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rasio lingkar pinggang panggul
pada laki-laki obes dewasa.
Untuk itu saya memintakan anda untuk ikut dalam penelitian ini. Anda
diminta untuk menjawab beberapa pertanyaan, melakukan pemeriksaan antropometri
(terdiri dari pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar pinggang, dan lingkar
pinggul). Apapun informasi yang anda sampaikan akan dijaga kerahasiaanya dan
tidak akan disampaikan/ ditujukan kepada orang lain.
Hasil penelitian ini akan sangat berguna bagi dunia keilmuan dan juga bisa
menjadi bahan masukan untuk kebijakan kesehatan pemerintah yang berguna untuk
masyarakat. Keikutsertaan anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, artinya anda
dapat memilih untuk ikut atau tidak dalam penelitian ini. Namun saya sangat berharap
anda dapat berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apakah anda ingin bertanya tentang penelitian ini?

Bolehkah saya mulai sekarang?

Tanda Tangan Responden: ………………… Hari/ Tanggal………………………

 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian yang Berjudul:

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat rumah :

Nomor telepon/ HP :

Menyatakan kesediaan berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan saya

bersifat suka rela dan saya menyadari bahwa hasil dari penelitian ini akan digunakan
untuk kepentingan akademik di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sam
Ratulangi Manado.

Manado, 2018

Responden

……………………………….