INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………
Usia. : …………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………
Menyatakan bahwa sesungguhnya saya sendiri , orang tua/wali, dari:
Nama Lengkap : …………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………...
Usia : …………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………………….

Setuju anak saya dilakukan wawancara dan observasi dalam tugas mata kuliah Asesmen 1: Observasi
dan wawancara yang dilakukan oleh mahasiswa Universitas Negri Padang Fakultas Psikologi dan
Kesehatan Jurusan Psikologi yaitu :

Nama NIM
Keno Azizah Rovila 22011320
Setya Widyadini
Raudatul Jannati
Annisa Humaira
Aurel Violeta
Dalam proses wawancara ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa :
1. Mengizinkan ana saya menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai dengan pengalamannya
2. Informasi yang diberikan akan di rahasiakan dan hanya digunakan sebagai pembuatan
laporan tugas
3. Mengizinkan adanya perekaman selama proses wawancara berlangsung dengan jamianan
informasi pribadi saya dirahasiakan

Dalam menandatangani lembar ini , saya tidak mendapat paksaan dari pihak manapun hingga selesai
seta menerima segala hal terkait dengan dengan pelaksanaan kegiatan ini.

Bukittinggi, 2023
Yang Membuat Pertanyaan

( )