INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Usia : ………………………………………
Menyatakan bahwa sesungguhnya saya sendiri, orang tua/wali, dari:
Nama Lengkap : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Usia : ………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………

Setuju anak saya untuk dilakukan wawancara dan observasi dalam tugas mata kuliah Kesulitan
Belajar: Observasi dan Wawancara yang dilakukan oleh mahasiswa S1 Psikologi, Fakultas
Ekonomi dan Psikologi, Universitas Cendekia Mitra Indonesia, yaitu:
Nama NIM
Elvilsia Kasamilale 22123008
Wizye Irene Pian 22123041
Wa Ode Nurul Matara 22123043
Ijang Kurniawan 22123073
Fiona Lamadi 22123075
Muh. Ridzal Awing 22123084

Dalam proses wawancara ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa:
1. Mengijinkan anak saya menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai dengan
pengalamannya
2. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan sebagai pembuatan
laporan tugas.
3. Mengijinkan adanya perekaman selama proses wawancara berlangsung dengan
jaminan informasi pribadi saya dirahasiakan.
Dalam menandatangani lembar ini, saya tidak mendapat paksaan dari pihak manapun hingga
selesai serta menerima segala hal terkait dengan pelaksanaan kegiatan ini.

Yogyakarta, ….., ….., 2023

Pihak Sekolah Ketua Kelompok

………………………… …………………………