Lampiran 1

A. Format Laporan Pendahuluan

I. Definisi
II. Klasifikasi
III. Etiologi
IV. Manifestasi Klinis
V. Patofisiologi
VI. Pemeriksaan Penunjang
VII. Diagnosis
VIII. Komplikasi
IX. Penetalaksanaan
X. Pathway

B. Format Asuhan Keperawatan Maternitas

I. Pengkajian [Disesuaikan dengan kasus: Prenatal (ANC), Intranatal (INC), Post partum
(PNC), Gynekologi]
II. Analisa Data
III. Prioritas Diagnosa Keperawatan
IV. Intervensi Keperawatan
V. Implementasi
VI. Evaluasi

Lampiran 2

Format Resume
Data Subjektif Data Objektif Masalah Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:

O:

A:

P:
 Lampiran 3
Format Penyuluhan

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Judul :
Pokok Bahasan :
Waktu :
Durasi :
Sasaran :

A.   I. TUJUAN PENYULUHAN

1.       Tujuan Penyuluhan Umum (TPU)

Setelah mengikuti penyuluhan selama ± 2 x 15 menit peserta penyuluhan dapat memahami tentang
………………………..
2.       Tujuan Penyuluhan Khusus (TPK)
Setelah dilakukan penyuluhan selama  2 x 15 menit diharapkan klien dapat menjelaskan:
a.………………………………….
b.………………………………….
c. ………………………………….
d. Dst…………………………..

B.     II. MATERI PENYULUHAN

……………………………………
A.      III. KEGIATAN PENYULUHAN

Metode
Tahap Kegiatan Kegiatan penyaji Kegiatan peserta dan
Media
Pembukaan
(………. menit)

Penyajian
(………. menit)
 Penutup
(………. menit)

B.      IV. MEDIA DAN ALAT

       ……………………………………

C.      V. METODE
……………………………………

D.        VI. EVALUASI

……………………………………

Butir – butir pertanyaan :

a. ………………………………….
b. ………………………………….
c. ………………………………….
d. Dst…………………………..

MATERI PENYULUHAN
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………….............