FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yulianti

Tanggal : 20 februari 2018

Tempat : Ruang PSR lantai I

Nama Pasien : Ny. S

Diagnosa Medis : Dispepsia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subyektif : Nyeri akut Agen cedera biologis
Pasien mengatakan nyeri
P : dispepsia
Q : terbakar
R : perut bagian ulu hati
S:4
T : intermiten
Data Obyektif :
- Klien terlihat meringis
kesakitan
- TD 130/80 mmHg
- N 84 x/mnt
- S 36.8 derajat c
- RR 20 x/mnt

1
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

NOC NIC
1 Nyeri akut b/d Setelah Tingkat nyeri (2102) Management
agen cedera dilakukan Indicator I E nyeri (1400)
biologis tindakan R R 1. Lakukan
keperawatan Nyeri yang 3 5 pengkajian
selama 1x7 dilaporkan secara
jam, Panjangnya 3 5 komprehensif
diharapkan episode nyeri 2. Observasi
nyeri pasien Ekspresi nyeri 3 5 adanya
berkurang wajah petunjuk
Mengernyit 3 5 nonverbal
mengenai
ketidaknyaman
an
3. Evaluasi
pengalaman
nyeri di masa
lalu
4. Ajarkan teknik
non
farmakologi
(relaksasi
nafas dalam)
5. Kolaborasi
tindakan

2
 analgesik
6. Berikan
informasi
mengenai
nyeri

A. Tindakan Yang Dilakukan

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenaif
2. Mengkolaborasikan omeprazole 2x1 intravena, dan sucralfat 3x1 p.o
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
B. Tujuan tindakan yang dilakukan
1. Supaya mengetahui secara keseluruhan tentang nyeri yang diderita pasien
2. Omeprazole untuk menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam
lambung, dan sucralfat bekerja dengan membentuk lapisan pelindung pada
dindang duodenum sehingga dapat melindungi tukak dari asam lambung.
3. Teknik relaksasi nafas dalam dapat merangsang tubuh untuk melepaskan
endorphin dan merelaksasikan otot-otot.

3
C. Pathways antara masalah yang muncul dengan tindakan yang dilakukan

4
D. Evaluasi hasil

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : pasien tampak lebih nyaman

A : masalah nyeri ternyaman

Tingkat nyeri (2102)

Indicator I E
R R
Nyeri yang 3 5
dilaporkan
Panjangnya 3 5
episode nyeri
Ekspresi nyeri 3 5
wajah
Mengernyit 3 5

P : lanjutkan intervens

- Lakukan pengkajian secara komprehensif

- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
- Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu
- Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi tindakan analgesik
- Berikan informasi mengenai nyeri