Anda di halaman 1dari 66

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................. i


DAFTAR TABEL ...................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................. iv

BAB I ............................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1

BAB II .......................................................................................................................... 4
TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 4
2.1 Definisi Lupus Nefritis........................................................................................... 4
2.2 Epidemiologi Lupus Nefritis .................................................................................. 5
2.3 Klasifikasi Lupus Nefritis ...................................................................................... 6
2.4 Patogenesis Lupus Nefritis .................................................................................... 8
2.4.1 Mekanisme Patogenesis Ekstrarenal ................................................................... 9
2.4.2 Mekanisme Patogenesis Intrarenal .................................................................... 10
2.4.2.1 Aktivasi Komplemen dan Kerusakan Jaringan pada Lupus Nefritis ............. 13
2.4.2.2 Fc receptors (FcRs) dan Toll-like receptors (TLRs) dan Sel Imun pada
Lupus Nefritis ............................................................................................................ 15
2.4.2.3 Progresi Penyakit menjadi Fibrosis dan Sklerosis ......................................... 16
2.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Lupus Nefritis ................................................ 17
2.6 Penilaian Aktivitas Penyakit dan Kerusakan Organ pada Lupus Nefritis............ 21
2. 7 Biopsi Ginjal ....................................................................................................... 23
2.7 Pemeriksaan Laboratorium pada Lupus Nefritis.................................................. 25
2.7.1 Pemeriksaan Urinalisis ...................................................................................... 26
2.7.2 Pemeriksaan Kreatinin Darah ........................................................................... 29
2.7.2.1. Metode Kimia-Reaksi Jaffe........................................................................... 30

i
ii

2.7.2.2 Metode Enzimatik .......................................................................................... 31


2.7.3 Pemeriksaan Serologi ........................................................................................ 31
2.7.3.1 Antibodi anti-dsDNA ..................................................................................... 31
2.7.3.2 Komplemen C3 dan C4 .................................................................................. 32
2.7.3.3 Antibodi anti-C1q .......................................................................................... 33
2.8 Proteinuria pada Lupus Nefritis ........................................................................... 34
2.8.1 Patofisiologi Proteinuria pada Lupus Nefritis ................................................... 34
2.8.2 Hubungan Proteinuria dengan Kerusakan Ginjal pada Lupus Nefritis ............. 39
2.8.3.Pemantauan Proteinuria dalam Perjalanan Penyakit Lupus Nefritis ................ 40
2.8.4.1 Pemeriksaan Protein Urine Dipstik (Carik Celup) ......................................... 41
2.8.4.2 Pemeriksaan Protein Urine Metode Bang ...................................................... 42
2.8.4.3 Pemeriksaan Protein Urine 24 Jam ................................................................ 43
2.8.4.4 Pemeriksaan Analisis Protein Urine Sewaktu ................................................ 45
2.9 Rasio Protein/Kreatinin Urine Sewaktu sebagai Prediktor Protein Urine 24 Jam
pada Lupus Nefritis .................................................................................................... 49

RINGKASAN ............................................................................................................ 52
SUMMARY ................................................................................................................. 54
PUSTAKA ACUAN .................................................................................................. 56
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi Lupus Nefritis menurut ISN/RPS ............................................. 13


Tabel 2.2 Klasifikasi Lupus Nefritis menurut WHO .................................................. 14
Tabel 2.3 Manifestasi klinis Lupus Nefritis ................................................................ 15
Tabel 2.4 Kriteria American College of Rheumatology (ACR) tahun 1997 ............... 16

iii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kaskade aktivasi komplemen. ................................................................... 9


Gambar 2.2 Mekanisme patogenesis lupus nefritis .................................................. 161
Gambar 2.3 Mekanisme kerusakan jaringan ginjal pada lupus nefritis .................... 172
Gambar 2.4 Ikatan langsung dan tidak langsung anti-dsDNA.................................... 20
Gambar 2.5 Struktur C1q. ........................................................................................... 23
Gambar 2.6 Pembentukkan antibodi C1q. .................................................................. 25
Gambar 2.7 Ikatan antibodi anti-C1q dengan C1q...................................................... 26
Gambar 2.8 Peranan antibodi C1q. ............................................................................. 27
Gambar 2.9 Peranan anti C1q pada lupus nefritis. ...................................................... 28
Gambar 2.10 Syarat perkembangan lupus nefritis. ..................................................... 29

iii
iii
BAB I

PENDAHULUAN

Systemic Lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit otoimun sistemik yang

disebabkan oleh karena disregulasi sistem imun dengan variasi manifestasi klinis dan

patologik yang melibatkan hampir seluruh organ dalam tubuh. Penyebab SLE tidak

diketahui, tetapi genetik, hormonal dan pengaruh lingkungan memiliki pengaruh

besar dalam penyakit ini.1 Penderita dapat memiliki manifestasi klinis dan ekspresi

serologik yang berbeda. Kejadian penyakit SLE 10 15 kali lebih banyak mengenai

perempuan daripada laki-laki.2 Berdasarkan data tahun 2002 di RSUP Cipto

Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1,4% kasus SLE dari total kunjungan

pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin

Bandung terdapat 291 pasien SLE atau 10,5% dari total pasien yang berobat ke

poliklinik Reumatologi selama tahun 2010.3

Keterlibatan ginjal pada penyakit SLE adalah yang paling umum dan memiliki

angka kejadian yang tinggi selama penjalanan penyakit SLE dengan lesi, patologi

ginjal yang bervariasi dan gambaran klinis yang berbeda. Penderita SLE dengan

keterlibatan ginjal disebut juga lupus nefritis. Hampir 50% dari penderita SLE akan

mengalami gangguan ginjal dalam 5 tahun perjalanan penyakitnya dan 20% penderita

SLE menderita lupus nefritis termasuk dewasa dan anak-anak.2

Lupus nefritis merupakan salah satu penentu prognosis yang buruk diantara

penderita SLE dan jenis glomerulonefritis sekunder yang paling banyak

1
2

menyebabkan end stage renal disease. Penderita dengan end stage renal disease

memerlukan terapi suportif dengan dialisis atau memerlukan transplantasi ginjal, oleh

karena itu diagnosis dini dan perawatan yang sesuai untuk lupus nefritis akan

memberikan prognosis penyakit yang baik secara bermakna.4

Biopsi ginjal masih merupakan standar baku untuk diagnosis lupus nefritis, tetapi

pemeriksaan ini bersifat invasif terutama bila harus dilakukan serial dan hasil biopsi

belum dapat menggambarkan kondisi glomeruli secara keseluruhan tentang aktivitas

atau proses penyakit yang kronik.5 Saat ini diagnosis glomerulonefritis pada SLE

berdasarkan kriteria WHO salah satunya adalah proteinuria. Pemeriksaan proteinuria

tidak invasif dan dapat digunakan untuk menganalisis penyakit ginjal, juga dapat

dipertimbangkan sebagai penanda diagnostik dan prognostik, atau monitoring

pengobatan untuk glomerulopathy.

Standar baku untuk pemeriksaan proteinuria adalah pemeriksaan protein urine dari

urine 24 jam karena alasan bahwa adanya variasi yang besar dari konsentrasi protein

urine sepanjang hari. Tetapi harus diakui bahwa pengumpulan urine 24 jam memiliki

banyak kesulitan seperti pengaruh kondisi penderita, cara pengumpulan yang benar

dan kesulitan pengirimannya ke laboratorium.6

Beberapa tahun terakhir, penggunaan rasio protein/kreatinin urine (UPCR) pada

sampel urine sewaktu dianggap sebagai pemeriksaan yang layak untuk kuantifikasi

proteinuria. Rasio protein/kreatinin urine (UPCR) telah diteliti cukup akurat dan

metode yang mudah untuk mengestimasi protein dalam urine pada wanita hamil,

penderita transplantasi ginjal, dan diabetik nefropati juga pada anak-anak. Namun
3

penggunaan rasio ini untuk evaluasi dan monitoring penderita dengan lupus nefritis

masih dalam pertanyaan.6

Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai penyakit lupus nefritis, proteinuria

pada lupus nefritis, pemeriksaan laboratorium lupus nefritis, pemeriksaan protein

urine dan analisis protein urine sewaktu sebagai alternatif kuantifikasi protein urine

24 jam pada lupus nefritis.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Lupus Nefritis

Lupus nefritis adalah gangguan ginjal pada penderita lupus systemic

erythematosus (SLE), ditandai dengan adanya inflamasi glomerular dan

tubulointertisial yang disebabkan oleh deposit komplek imun pada ginjal. Komplek

imun ini memicu proses kaskade inflamasi termasuk aktivasi komplemen,

mengaktivasi reseptor Fc pada sel mononuklear, mengaktivasi sel intrinsik ginjal

melalui toll-like receptors (TLRs) memproduksi mediator inflamasi dan rekrutmen

sel inflamasi.7 Proses imun ini menyebabkan kerusakan mikrovaskular bersifat kronis

dan menyebabkan kerusakan ginjal yang dapat berakhir pada gagal ginjal kronis.8

Tidak semua gangguan ginjal pada penderita SLE merupakan lupus nefritis.

Berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR) tahun 1997, lupus

nefritis didefinisikan sebagai gangguan ginjal pada penderita SLE dengan manifestasi

klinis dan laboratorium berupa ditemukannya proteinuria persisten >0,5 gram per 24

jam atau tes dipstik protein urine >+3 dengan atau tanpa celullar cast berupa red

blood cells (RBCs), hemoglobin, granular, tubular atau campuran diantaranya.9,10

Sedangkan International Society of Nephrology/Renal Pathology Society,

berdasarkan biopsi ginjal, mendefinisikan lupus nefritis sebagai immune complex-

mediated glomerulonephritis.10,11

4
5

Tabel 2.1 Beberapa jenis penyakit ginjal pada penderita SLE


Immune complex glomerulonephritis (lupus nephritis)
Immune complex tubulointerstitial nephritis (lupus nephritis)
Minimal change nephrotic syndrome
Thrombotic microangiopathy
Infectious ascending tubulointerstitial disease
Opportunistic renal infections
Renal drug-induced toxicity
Renal injury due to concomitant disease (i.e hypertension and diabetes mellitus)
Amyloidosis
Dikutip dari: Anders10

2.2 Epidemiologi Lupus Nefritis

.2

Insidensi dan prevalensi LN bervariasi tergantung pada populasi etnis.

Kumulatif insidensi LN paling banyak berturut-turut adalah penduduk Asia

(55%), Afrika (51%) dan Hispanik (43%) dibandingkan Kaukasia (14%).2 Lebih

dari 25% pasien LN berakhir pada kondisi end stage renal disease (ESRD) setelah

10 tahun onset penyakit termasuk anak-anak dan dewasa. Kesintasan LN dalam 5

dan 10 tahun penyakit pada tahun 1990 tercatat adalah antara 83-93% dan 74-

84%.12

Umumnya penderita LN berada pada rentang umur 20 sampai dengan 40 tahun.

Namun untuk anak-anak dengan SLE lebih mudah mengalami komplikasi

gangguan ginjal daripada penderita SLE dewasa dengan gejala lebih berat dan

agresif juga diperberat kemungkinan toksisitas pengobatan. Karena prevalensi

SLE lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria (rasio 9:1), lupus nefritis juga

lebih banyak ditemukan pada wanita. Namun, klinis keterlibatan ginjal pada

penderita SLE pria lebih banyak terjadi dan lebih memiliki prognosis buruk

dibandingkan penderita SLE wanita.13


6

Hampir 50% penderita SLE mengalami komplikasi keterlibatan ginjal dalam 1

tahun setelah tegak diagnosis SLE. Hanya sekitar 5 % kasus LN muncul setelah

beberapa tahun onset penyakit SLE (delayed lupus nephritis). Kejadian delayed

lupus nephritis sering ditemukan berkaitan dengan adanya Sjogren syndrome

(SS), keterlibatan paru, antiphospholipid syndrome dibandingkan early lupus

nephritis (LN yang terjadi kurang dari 5 tahun onset penyakit SLE).14

2.3 Klasifikasi Lupus Nefritis

Berdasarkan hasil biopsi ginjal yang diperiksa dengan menggunakan

mikroskop cahaya, mikroskop elektron dan mikroskop imunofluoresen, mulai

diklasifikasikan lesi dan spektrum patologi glomerular pada LN. Klasifikasi LN,

pertama kali dilakukan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 1974

dengan hanya mengidentifikasikan jenis lesi glomerular saja, yang kemudian

mengalami revisi di tahun 1982, 1995 dan revisi terakhir tahun 2003 oleh

International Society of Nephrolog dan Renal Pathology Society (ISN/RPS).1

Klasifikasi WHO berdasarkan pada pola histologi dan lokasi dari imun

kompleks, sementara klasifikasi ISN/RPS membaginya menjadi lesi fokal, difus,

aktif, tidak aktif, dan kronis.1,15

Tabel 2.2 Klasifikasi Lupus Nefritis berdasarkan WHO


WHO class* Description
Class I Minimal mesangial lupus nephritis
Class II Mesangial proliferative lupus nephritis
7

Class III Focal (proliferative) lupus nephritis


Class IV Diffuse (proliferative) lupus nephritis
Class V Membranous lupus nephritis
Class VI Advanced sclerosing lupus nephritis
Dikutip dari : Appel, GB, dkk16

Tabel 2.3 Klasifikasi Lupus Nefritis tahun 2003 oleh International Society of
Nephrolog dan Renal Pathology Society (ISN/RPS)
Kelas Berdasarkan Keterangan
Class I Light microscopy Normal
Minimal mesangial lupus Immunofluorescence and
Mesangial immune deposits
nephritis electron microscopy
Clinical manifestations Mild proteinuria
Purely mesangial hypercellularity or
Light microscopy mesangial matrix expansion with mesangial
immune deposits
Class II
Mesangial immune deposits; few immune
Mesangial proliferative Immunofluorescence and
deposits in subepithelial or subendothelial
lupus nephritis electron microscopy
deposits possible
Mild renal disease such as asymptomatic
Clinical manifestations hematuria or proteinuria that usually does not
warrant specific therapy
Class III Active or inactive focal, segmental, or global
Focal lupus nephritis Light microscopy glomerulonephritis involving < 50% of all
glomeruli
Class III (A) Immunofluorescence and Subendothelial and mesangial immune
Active lesions - Focal electron microscopy deposits
proliferative lupus nephritis

Class III (A/C)


Active and chronic lesions -
Active generalized SLE and mild-to-moderate
Focal proliferative and
renal disease with hematuria and moderate
sclerosing lupus nephritis
Clinical manifestations proteinuria in many patients; worsening renal
function in significant minority, potentially
Class III (C)
progressing to class IV lupus nephritis
Chronic inactive lesions -
Focal sclerosing lupus
nephritis

Class IV Active or inactive diffuse, segmental or global


Diffuse lupus nephritis glomerulonephritis involving = 50% of all
glomeruli;subdivided into diffuse segmental
Class IV-S (A) (class IV-S) when= 50% of involved
Light microscopy
Active lesions - Diffuse glomeruli have segmental lesions (involving
segmental proliferative lupus less than half of glomerular tuft) and diffuse
nephritis global (class IV-G) when= 50% of involved
glomeruli have global lesions

Class IV-G (A) Immunofluorescence and


Subendothelial immune deposits
Active lesions - Diffuse electron microscopy
global proliferative lupus Clinical evidence of renal disease including
nephritis Clinical manifestations
hypertension, edema, active urinary sediment,
8

Kelas Berdasarkan Keterangan


worsening renal function, and nephrotic range
Class IV-S (A/C) proteinuria in most cases; active extrarenal
Active and chronic lesions - SLE in many patients
Diffuse segmental
proliferative and sclerosing
lupus nephritis

Class IV-G (A/C)


Active and chronic lesions -
Diffuse global proliferative
and sclerosing lupus
nephritis

Class IV-S (C)


Chronic inactive lesions
with scars - Diffuse
segmental sclerosing lupus
nephritis

Class IV-G (C)


Chronic inactive lesions
with scars - Diffuse global
sclerosing lupus nephritis
Diffuse thickening of glomerular basement
membrane without inflammatory infiltrate;
possibly, subepithelial deposits and
Light microscopy surrounding basement membrane spikes on
special stains, including silver and trichrome;
may occur in combination with class II or IV;
Class V may show advanced sclerosis
Membranous lupus nephritis Subepithelial and intramembranous immune
Immunofluorescence and deposits; subendothelial deposits present only
electron microscopy when associated proliferative component is
present
Clinical and laboratory features of nephrotic
Clinical manifestations syndrome, usually without manifestations of
active SLE
Advanced glomerular sclerosis involving =
Class VI 90% of glomeruli, interstitial fibrosis, and
Light microscopy
Advanced sclerosis lupus tubular atrophy, all morphological
nephritis manifestations of irreversible renal injury
Significant renal insufficiency or end-stage
Clinical manifestations renal disease in most cases; unlikely to
respond to medical therapy
Dikutip dari : Weening15

2.4 Patogenesis Lupus Nefritis


9

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit otoimun bersifat kronis

dengan karakteristik meliputi hilangnya toleransi terhadap otoantigen nuklear,

limfoproliferatif, produksi otoantibodi poliklonal, penyakit komplek imun dan

inflamasi jaringan. Predisposisi penyakit SLE adalah karena lemahnya klirens

apoptosis dan gangguan fagositosis makrofag dalam membersihkan komplek

imun sehingga terbentuk otoantigen dan terdapat deposit komplek imun.17

Sedangkan LN adalah bentuk komplikasi penyakit SLE karena adanya deposit

komplek imun pada glomerulus dan tubulointertisial ginjal. Patogenesis LN

melibatkan 2 mekanisme, yaitu mekanisme patogenik ekstrarenal dan intrarenal.18

2.4.1 Mekanisme Patogenesis Ekstrarenal

Etiologi ekstrarenal berdasar pada adanya kombinasi multipel varian genetik

yang menyebabkan terjadinya imunointoleransi terhadap otoantigen nuklear.

Otoantigen ini berasal dari sel yang mengalami apoptosis (nukleosom dari

DNA/RNA menjadi antigen), yang mengalami nekrosis atau komponen sel yang

terlepas.19 Otoantigen nuklear sirkuler ini akan menstimulasi sel imun alamiah

(innate) dan didapat (adaptive) .

Sel-sel imun yang teraktivasi adalah sel dendritik dan sel B yang berperan

sebagai antigen presenting cell (APC) terhadap sel limfosit T. Sel dendritik

melalui internal Toll-like receptors (TLRs) akan memproduksi sel-sel inflamasi,

yaitu sitokin IFN-, TNF-, dan mengaktivasi sel T yang kemudian mengaktifkan

respon sel B memproduksi immunoglobulin G otoantibodi. Sedangkan sel B

menghasilkan otoantibodi yang berikatan dengan otoantigen membentuk komplek


10

imun yang akan juga mengaktivasi sel T. Terbentuknya deposit imun yang makin

bertambah akan merangsang reaksi imun internal organ termasuk ginjal.

Selanjutnya menyebabkan terjadinya kerusakan mikroangopati, infiltrasi jaringan

menyebabkan kerusakan dan bersifat sitotoksis terhadap sel-sel seperti sel podosit

pada glomerulus ginjal (podocytopathy).18,19

Otoantibodi yang muncul antara lain, antinuclear antibodies (ANAs), anti

dsDNA, antiphospholipid, anti-SM dan anti ribonucleoprotein (anti-RNP).

Diantara otoantibodi tersebut yang banyak ditemukan pada nefritis adalah anti

dsDNA.19

2.4.2 Mekanisme Patogenesis Intrarenal

Keberadaan otoantibodi adalah penyebab terjadinya LN. Antibodi terhadap

dsDNA/nukleosom adalah yang berperan dalam perkembangan nefritis pada SLE.

Patogenik antibodi anti-dsDNA deposit sebagai komplek imun dan bila antibodi

anti-C1q terlibat bersama antibodi anti-dsDNA, maka progresivitas komplikasi

ginjal pada SLE akan lebih cepat terjadi.20

Ada 3 mekanisme postulat terbentuknya formasi deposit komplek imun pada

jaringan glomerular, yaitu:

1) Komplek imun otoantibodi dan otoantigen yang sudah ada di sirkulasi

kemudian deposit di ruang mesangium dan subendotelial. Ginjal adalah organ

yang sangat susceptible terhadap deposit komplek imun yang berasal dari

sirkulasi karena menerima jumlah yang banyak dari cardiac output dan

memiliki permukaan kapiler glomerular yang luas. Komplek imun ini deposit
11

pada glomerular berhubungan dengan selektivitas ukuran dan muatan, yaitu

minimal berukuran sedang dan bermuatan elektronetral atau positif karena

membran glomerulus basalis bermuatan negatif.7

2) Reaksi silang antara otoantibodi dengan antigen renal bukan dengan

otoantigen dan menyebabkan deposit komplek imun in situ. Antigen renal

yang menjadi sasaran antara lain, laminin, fibronektin, kolagen IV, heparan

sulfat dan -actinin. Beberapa penelitian menjelaskan bahwa ikatan

otoantibodi dengan protein renal yang berbeda dapat berdeposit pada sel

glomerulus yang berbeda dan menyebabkan tipe/jenis patologi ginjal yang

berbeda pula.7,20

3) Teori planted antigen. Mekanisme ketiga deposit komplek imun in situ ini

karena adanya otoantigen yang terperangkap di jaringan glomerulus.

Otoantigen ini menempel pada permukaan membran glomerulus basalis

karena diperantarai oleh histon yang bermuatan positif dan menempel pada

membran yang bermuatan negatif. Otoantibodi kemudian berikatan dengan

otoantigen tersebut membentuk komplek imun.7


12

Gambar 2.1 Mekanisme deposit komplek imun pada membran glomerulus basalis
Dikutip dari : Davidson7

Deposit komplek imun di ruang mesangium, subendotelial dan subepitel

bahkan kapiler peritubular bergantung pada kualitas otoantibodi, lama dan

beratnya LN. Ini menjelaskan bahwa formasi komplek imun pada mesangium

menyebabkan lesi kelas I dan II, deposit di subendotelial menyebabkan lesi kelas

III dan IV dan deposit komplek imun di subepitelial menyebabkan lesi kelas V

dan overlapping bentuk pada kelas III/IV dan IV/V pada klasifikasi ISN/RPS.18

Deposit komplek imun ini kemudian memicu kaskade inflamasi dengan

melalui perantara aktivasi komplemen, atau berikatan dengan FcRs pada sel renal

dan TLRs yang kemudian diikuti dengan regulasi renal dan kemokin inflamasi

dari monosit/makrofag, perpindahan sel inflamasi ke parenkim ginjal yang

menyebabkan kerusakan jaringan, produksi sitokin inflamasi dan mediator yang


13

menguatkan proses inflamasi dan terakhir terjadi kerusakan renal yang

irreversible.7

2.4.2.1 Aktivasi Komplemen dan Kerusakan Jaringan pada Lupus Nefritis

Deposit komplek imun mengaktivasi komplemen. Komplemen memainkan

peranan dalam klirens materi apoptosis dan komplek imun. Oleh karena itu pada

SLE terjadi aktivasi komplemen yang bila berlebihan akan menyebabkan

kegagalan dalam mengkontrol inflamasi.18

Aktivasi komplemen yang terjadi melalui jalur klasik, lektin dan alternatif akan

menghasilkan bentuk konvertase C3 alternatif . Konvertase ini akan memecah C3

dan C5 dan akan melepaskan produk proinflamasi (C3a dan C5a) yang akan

merusak jaringan melalui aktivitas anafilatoksin dan mengaktivasi komplemen

terminal membrane attack complex (MAC). Aktivasi MAC ini pada membranous

mengakibatkan jejas podosit, mengganggu aktin sitoskleton dan melepaskan

oksidan dan protease yang merusak membran glomerulus basalis. MAC juga akan

mengaktivasi sel endotel, merangsang ekspresi adhesi molekul dan mediator

inflamasi dan berperan sebagai prokoagulan.7


14

Gambar 2.2 Kaskade aktivasi komplemen.


Dikutip dari: Davidson7

Komplemen juga berperan dalam kerusakan tubular pada lupus. Terjadinya

proteinuria menyebabkan komponen komplemen mengalir dalam urine.

Komplemen C3 teraktivasi dalam urine karena pengaruh pH dan urea,

menyebabkan terbentuknya MAC dan merusak sel epitel pada tubulus.20

Mekanisme lain berdasarkan komplemen adalah antibodi anti C1q yang

merupakan komponen pertama dari jalur klasik yang berikatan langsung dengan

sel apoptosis dan imunoglobulin yang beragregasi. Antibodi anti C1q akan

berikatan dengan C1q dan mengganggu klirens komplek imun dan materi

apoptosis.7
15

2.4.2.2 Fc receptors (FcRs) dan Toll-like receptors (TLRs) dan Sel Imun

pada Lupus Nefritis

Mekanisme lain dimana komplek imun dapat menyebabkan kerusakan jaringan

adalah peranannya mengaktivasi FcRs dan TLRs. Aktivasi FcRs yang berikatan

dengan otoantibodi dan TLRs terutama TLRs 9 sebagai bagian dari kelompok

imun alamiah akan mengenali DNA/RNA dari komplek imun dan merangsang sel

dendritik intrarenal melepaskan IFN dan TNF. Sel-sel inflamasi ini akan

merangsang makrofag memproduksi sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-12

dan IL-23 dan mediator inflamasi seperti iNOS dan ROS. Makrofag juga berperan

merekrut netrofil ke lokasi inflamasi dan mengaktifkan (diferensiasi) sel T. Sel T

(Th1) akan mengeluarkan sitokin proinflamasi ( IL-12, IL-8 dan IFN) yang akan

mengaktifkan dan merekrut sel dendritik dan makrofag lebih banyak lagi. Sel T

(Th2) juga mengaktifkan sel B dalam membentuk otoantibodi yang dapat

menyebabkan kerusakan renal melalui disrupsi fungsi seluler, sifat sitotoksis yag

diperantarai oleh interaksi dengan komplemen dan lepasnya mediator

inflamasi.7,20
16

Gambar 2.3 Mekanisme patogenesis lupus nefritis


Dikutip dari: de Zubiria Salgado dkk17

2.4.2.3 Progresi Penyakit menjadi Fibrosis dan Sklerosis

Proses inflamasi yang berlangsung dalam glomerulus akan menyebabkan

peningkatan apoptosis sel endotel dan kerusakan pada membran glomerulus akibat

dari mediator inflamasi iNOS dan ROS. Kerusakan juga berlanjut pada tubulus

renal. Selain itu kerusakan vaskuler (apoptosis sel endotel, trombosis dan

hipertensi renal) akan menyebabkan hipoksia jaringan dan berakibat stres

retikulum endoplasma, stres mitokondrial dan akumulasi zat radikal aktif. Semua

proses ini menyebabkan kematian sel semakin banyak.


17

Kematian sel ini menyebabkan angiotensin II pada parenkim ginjal

mengaktivasi TGF- (Transforming Growth FactorBeta 1) yang dilepaskan oleh

podosit dan TGF- akan merangsang pembentukan matrik ekstraseluler,

menyebabkan penebalan jaringan membran glomerulus dan terjadi penggantian

parenkim yang apoptosis dengan jaringan fibrosis. Jika proses inflamasi yang

mengakibatkan kerusakan jaringan terus berlangsung maka proses pemulihan

jaringan berjalan lambat dan fibrosis semakin bertambah dan dan jaringan fibrosis

lebih menjadi sklerosis. Kondisi ini bila lanjut akan menyebabkan gangguan

ginjal kronik dan berakhir dalam keadaan end stage renal disease (ESRD). 7,20

Gambar 2.4 Mekanisme kerusakan jaringan ginjal pada lupus nefritis


Dikutip dari: Davidson7

2.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Lupus Nefritis

Manifestasi klinis dari LN dapat ditemukan sangat bervariasi. Para dokter

klinisi biasanya menjadikan enam gambaran manifestasi ginjal pada LN sebagai

petunjuk, yaitu :2
18

1) Gambaran dominan adanya proteinuria dan terdapatnya kelainan

mikroskopik urine

2) Gangguan ginjal akut atau kronis dapat terjadi pada LN. Ditandai dengan

glomerulus filtrate rate (GFR) yang menurun.

3) Sindrom nefritik akut dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan ginjal,

khusunya pada bentuk LN yang proliferatif.

4) Hasil biopsi dari glomerulonefritis yang progresif, menunjukkan gambaran

crescent yang hanya ada pada bentuk LN proliferatif.

5) Sindrom nefritik dapat menjadi petunjuk gambaran LN membranous kelas

V atau membranoproliferatif.

6) Mikroangiopati trombotik seperti purpura trombotik trombositopenia,

sindrom hemolitik uremik, sindrom antikardiolipid, trombosis vena renal

dan hipertensi maligna sebagai petunjuk adanya glomerulonefritis

proliferatif yang berat.

Proteinuria adalah gambaran karakteristik mayoritas penyakit ginjal pada

lupus. Dilaporkan, proteinuria ditemukan pada 100% penderita LN, dan sindrom

nefrotik sebanyak 45-65%.21 Hematuria mikroskopik ditemukan pada 80%

penderita , dan berhubungan dengan proteinuria. Hematuria makrokopik jarang

ditemukan pada LN. hipertensi tidak umum tapi ditemukan sering pada LN berat.

Sekitar setengah dari semua penderita dengan LN mengalami penurunan

glomerulus filtration rate (GFR).8


19

Tabel 2.4 Gambaran Klinis Penderita Lupus Nefritis


Gambaran Prosentase pada Lupus Nefritis (%)
Proteinuria 100
Sindrom nefrotik 45-65
Granular cast 30
RBC cast 10
Hematuria mikroskopik 80
Hematuria makroskopik 1-2
Penurunan fungsi ginjal (GFR) 40-80
Gangguan ginjal akut 1-2
Hipertensi 15-50
Hiperkalemia 15
Abnormalitas tubulus 60-80
Dikutip dari: Cameron JS21

Penderita LN aktif memiliki keluhan dan gejala fisik seperti SLE yang aktif,

termasuk fatigue, fever, rash, arthritis, serositis, atau central nervous system

(CNS) disease. Umumnya keluhan gejala ini merupakan keluhan utama pada saat

datang, terutama pada penderita LN proliferatif lokal atau difus. Sebagian

penderita ada yang asimtomatik tapi dalam pemantauan terdapat kelainan

laboratorium berupa kadar kreatinin darah meningkat, albumin darah turun,

protein urine positif dengan kelainan mikroskopik urine. Kondisi ini merupakan

tipikal LN mesangial atau membranous. Gejala yang berkaitan dengan nefritis

aktif biasanya meliputi edema perifer sekunder, hipertensi dan hipoalbumin.

Edema perifer yang berat dapat ditemui pada penderita LN tipe membranous atau

difus bersamaan juga didapatkannya proteinuria berat.2

Diagnosis LN didasarkan pada diagnosis penyakit SLE dengan keterlibatan

ginjal. Rekomendasi diagnosis SLE di Indonesia saat ini menggunakan kriteria

American College of Rheumatology (ACR) tahun 1997, yang menyebutkan bahwa

diagnosis SLE dapat ditegakkan bila terdapat 4 dari 11 kriteria ACR untuk SLE.

Kriteria tersebut adalah sebagai berikut:


20

Tabel 2.5 Kriteria American College of Rheumatology (ACR) tahun 1997 untuk SLE
Kriteria Definisi
Malar rash Eritema yang rata atau sedikit menimbul di atas permukaan kulit
wajah, menyerupai kupu-kupu, biasanya tidak mengenai plika
nasolabialis
Discoid rash Ruam berbentuk bulatan menimbul di atas permukaan kulit
dengan lapisan yang terkelupas disertai penyumbatan folikel. Pada
lesi lama mungkin berbentuk jaringan parut
Fotosensitivitas Ruam kulit timbul sebagai reaksi hipersensitivitas terhadap sinar
matahari, diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
Ulserasi oral atau nasofaring Biasanya tidak disertai nyeri, ditemukan melalui pemeriksaan fisik
Artritis non erosif Artritis non erosif yang mengenai 2 sendi atau lebih, bengkak,
terasa nyeri atau terdapat efusi sinovial
Pleuritis atau perikarditis 1. Pleuritis : riwayat nyeri pleura atau terdengar bunyi gesekan
atau adanya bukti efusi pleura, atau
2. Perikarditis : bukti pemeriksaan EKG atau didapatkan bunyi
gesekan perikardium atau terdapat efusi perikardium
Kelainan ginjal 1. Proteinuria persisten > 0,5 gr/24 jam atau pemeriksaan protein
urine sewaktu > 3+, atau
2. Silinder seluler : dapat berupa eritrosit, hemoglobin, granular,
tubular atau campuran
Kelainan neurologis 1. Kejang spontan bukan karena obat-obatan atau gangguan
metabolisme seperti uremia, ketoasidosis atau gangguan
keseimbangan elektrolit, atau
2. Psikosis tanpa sebab lain seperti obat-obatan atau gangguan
metabolisme seperti uremia, ketoasidosis atau gangguan
keseimbangan elektrolit
Kelainan hematologi 1. Anemia hemolitik dengan retikulositosis, atau
2. Leukopenia : <4000/mm3 pada 2x pengukuran, atau
3. Limfopenia : <1500/mm3 pada 2x pengukuran, atau
4. Trombositopenia : <100000/mm3 tanpa obat-obatan yang
dapat menimbulkan trombositopenia
Kelainan imunologi 1. Anti-DNA : titer abnormal antibodi terhadap native DNA,
atau
2. Anti-Sm : adanya antibodi terhadap antigen inti otot polos,
atau
3. Antifosfolipid antibodi positif berdasarkan pada :
a. Titer serum abnormal IgG atau IgM antibodi anti-
kardiolipin, atau
b. Antikoagulan lupus positif dengan menggunakan metode
standard, atau
c. Uji serologis positif palsu selama minimal 6 bulan dan
dikonfirmasi oleh uji imobilisasi Treponema pallidum
atau uji fluoresensi absorbsi antibodi Treponema
Antibodi antinuklear positif Titer ANA abnormal diperiksa dengan metode imunofluoresensi
atau cara lain yang setara, yang dilakukan pada saat yang sama
tanpa adanya sindroma lupus karena obat
Dikutip dari: Hochberg MC22

Dari kriteria ACR, diagnosis LN adalah sebagai gangguan ginjal pada penderita

SLE dengan manifestasi klinis dan laboratorium berupa ditemukannya proteinuria


21

persisten >0,5 gram per 24 jam atau tes dipstik protein urine > +3 dengan atau

tanpa celullar cast berupa red blood cells (RBCs), hemoglobin, granular, tubular

atau campuran diantaranya.

2.6 Penilaian Aktivitas Penyakit dan Kerusakan Organ pada Lupus Nefritis

Penilaian terhadap aktivitas penyakit pada penderita SLE secara umum adalah

hal yang penting bagi dokter klinis untuk mengambil keputusan dalam manajemen

terapi. Sedangkan penilaian kerusakan organ pada penderita SLE adalah untuk

menentukan sedini mungkin kemungkinan kerusakan organ karena kerusakan

organ dapat menunjukkan prognosis yang buruk pada penderita.23

Rekomendasi sistem penilaian aktivitas penyakit SLE yang digunakan saat ini

di Indonesia adalah the systemic lupus erythematosus disease activity index atau

SLEDAI. Sistem ini juga untuk menilai flare pada renal pada LN. Renal flare

adalah peningkatan progresivitas penyakit ginjal yang memerlukan terapi

alternatif atau terapi yang lebih intensif. Kriteria flare pada renal adalah

perubahan derajat proteinuria, peningkatan kreatinin serum dan ditemukannya

eritrosit pada sedimen urine. Untuk penyakit nefritis pada SLE, parameter yang

digunakan untuk menilai aktivitas penyakit, adalah:3

1) Cast urine, heme-granular atau RBC cast

2) Hematuria dengan >5 RBC/ LPB, kecuali yang disebabkan oleh batu

ginjal, infeksi atau penyebab lainnya

3) Proteinuria >0,5 gram/24 jam

4) Pyuria dengan >5 WBC/LPB kecuali karena infeksi


22

5) Penurunan C3, C4 komplemen dibawah nilai normal

6) Nilai antidsDNA diatas normal

Untuk pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan

serologi dan fasilitas terbatas, maka penilaian aktivitas penyakit menggunakan

sistem MEX-SLEDAI, dengan parameter untuk nefritis adalah:3

1) Cast, Heme granular atau sel darah merah.

2) Haematuria >5 /LPB. Eksklusi penyebab lainnya (batu/infeksi)

3) Proteinuria. Onset baru, >0.5g/l pada random spesimen.

4) Peningkatan kreatinin darah (> 5 mg/dl)

Penilaian SLEDAI atau MEX-SLEDAI dilakukan pada saat kunjungan pertama

atau dalam 10 hari, dan saat terapi untuk menilai remisi, perbaikan atau

persisten.24

Sedangkan untuk menilai kerusakan organ pada SLE dimulai dari onset

penyakit maka digunakan indeks, yaitu the systemic lupus international

collaborating clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) damage

index. Indeks ini untuk menilai 12 organ yang dapat mengalami kerusakan sejak

onset SLE. Kerusakan didefinisikan pada SLE apabila kriteria parameter yang

ditemukan menetap selama 6 bulan. Kerusakan terjadi pada ginjal apabila

terdapat, kriteria:24

1) GFR < 50%

2) Proteinuria 3,5 gram/24 jam atau

3) Kondisi end stage renal disease (ESRD)


23

2. 7 Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal adalah standar emas untuk penegakkan diagnosis dan

progresivitas (flare) pada lupus glomerulonefritis. Secara rutin, biopsi ginjal ini

diperiksa dengan menggunakan mikroskop cahaya, mikroskop imunofluoresen

dan mikroskop elektron. Dengan menggunakan bahan spesimen irisan tipis

jaringan ginjal (2-3 m ketebalannya) dan menggunakan pewarnaan khusus

seperti periodic acid-Schiff, Jones silver dan trichrome untuk menemukan deposit

imunoglobulin G, A dan M dengan C1q, C3 dan C4 yang diperiksakan pada

seluruh kompartemen jaringan parenkim ginjal (glomeruli, tubulus, pembuluh

darah dan interstisium).1,25 Selain itu berkaitan dengan pedoman pemberian terapi,

biopsi ginjal memberikan informasi tentang kelas histologi LN dan derajat

inflamasi serta kerusakan jaringan ginjal yang memerlukan jenis terapi berbeda

dan mengevaluasi respon terhadap terapi yang telah diberikan.25,26

Tabel 2.6 Klasifikasi Patologi dan Terapi Lupus Nefritis


WHO class* Description Treatment recommendations
Minimal mesangial lupus
Class I No specific therapy
nephritis
Mesangial proliferative lupus No specific therapy; renin
Class II
nephritis angiotensin blockade**
Mild: as for class II or
glucocorticoids
Focal (proliferative) lupus Moderate:
Class III
nephritis Glucocorticoids_MMF
Severe: See treatment for class
IV below
Induction (6 months): i.v. CYC
Diffuse (proliferative) lupus or MMF
Class IV
nephritis Maintenance: MMF or AZA or
quarterly i.v. CYC
Glucocorticoid_(ciclosporin,
Class V Membranous lupus nephritis
AZA, MMF, CYC)
Advanced sclerosing lupus
Class VI No specific therapy
nephritis
Keterangan : AZA, azathioprine; CYC, cyclophosphamide; i.v., intravenous; MMF, mycophenolate mofetil;
*Original WHO Classification of Lupus Nephritis (1974)
**Reninangiotensin blockade recommended as adjunct therapy for proteinuria in all classes
Dikutip dari: Bihl, dkk27
24

Indikasi biopsi ginjal pada penderita SLE dilakukan bila terdapat beberapa

keadaan sebagai berikut:27

1) Gagal ginjal akut yang ditandai dengan peningkatan kreatinin darah 2 kali

normal.

2) Protein urine 500 mg/24 jam dengan atau tanpa sedimen urine.

3) Hematuria pada setiap kadar proteinuria.

4) Ditemukan celullar cast berupa red atau white celullar cast.

5) Terdapat marker serologi aktif atau marker serologi persisten yang

menunjukkan informasi; transfomasi kelas LN, tingkatan aktivitas sisa pada

ginjal, perubahan kronik irreversibel dan progresi setelah inisiasi terapi

imnosupresif.25

6) Terjadinya relaps setelah terapi.

Dengan biopsi ginjal, kita akan mengetahui kelas histopatologi LN seperti yang

telah dijelaskan pada klasifikasi WHO dan International Society of Nephrolog dan

Renal Pathology Society (ISN/RPS).

Ada beberapa keterbatasan yang didapatkan oleh patologis dalam melakukan

biopsi ginjal antara lain, diperlukan keahlian teknik biopsi dalam menemukan

lokasi pengambilan sampel (korteks vs medulla) dan dalam mendapatkan

spesimen yang benar, sulitnya untuk mengetahui jumlah glomeruli yang

kemungkinan terdapat lesi, lesi yang ditemukan pada biopsi dapat heterogen,

adanya transisi dari satu tipe ke tipe lainnya selama perjalanan LN, adanya lesi

parenkim tambahan dan tidak sesuainya lesi yang ditemukan dengan parameter

klinis.1 Selain itu terdapatnya kontraindikasi biopsi pada penderita yang memiliki
25

kelainan seperti trombositopenia berat, reaksi penolakan terhadap komponen

darah, koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Risiko biopsi berupa perdarahan

juga dapat terjadi terutama pada penderita yang menggunakan kortikosteroid dan

mengalami disfungsi trombosit. Komplikasi perdarahan hebat yang memerlukan

tranfusi darah atau intervensi invasif telah dilaporkan sebanyak 6,4% biopsi.27

Tabel 2.7 Jenis komplikasi perdarahan pasca biopsi renal yang telah dilaporkan
Microhematuria (new or old) 90-100%
Macrohaematuria 5-10%
Perirenal hematoma, clinical relevant < 5%
Surgical intervention < 0.2%
Arteriovenous fistula 5-10%
Lesions of other organs near kidney < 5%
Nephrectomy 1/2000 - 1/5000
Dikutip dari: Vogt28

2.7 Pemeriksaan Laboratorium pada Lupus Nefritis

Biopsi ginjal merupakan standar baku untuk diagnosis LN, yang memberikan

gambaran kelas patohistologi ginjal, dan aktivitas penyakit LN. Namun,

pemeriksaan biopsi bersifat invasif terutama bila harus dilakukan serial dan hasil

biopsi belum dapat menggambarkan kondisi glomeruli secara keseluruhan untuk

aktivitas ginjal atau untuk proses penyakit yang kronik.5

Penderita LN, memerlukan pemeriksaan laboratorium terutama pada saat

kunjungan awal terapi dan follow up. Klasifikasi WHO adalah panduan untuk

pemeriksaan laboratorium LN. Parameter-parameter laboratorium yang ada pada

klasifikasi WHO membantu penilaian untuk penegakan diagnosis LN dan

pemantauan aktivitas ginjal. Pemeriksaan laboratorium untuk penepis dan

pemantauan aktivitas LN adalah sebagai berikut: pemeriksaan urine rutin, kadar

kreatinin, C3 komplemen, anti-ds DNA, dan pemeriksaan protein urine.3


26

Tabel 2.8 Panduan WHO untuk Pemantauan Lupus Nefritis


Parameter Laboratorium
Protein
Kelas Pola Sedimen Kreatinin C3/C4
urine 24 Anti dsDNA
urine serum komplemen
jam
I Normal Tidak ada < 200 mg Normal Negatif Normal
Tidak ada/
II Mesangial 200-500 mg Normal Negatif Normal
Eritorsit
Fokal dan Normal sampai
Eritrosit, 500-3500
III segmental meningkat Positif Menurun
lekosit mg
proliferatif ringan
Eritrosit,
Normal sampai Positif
Difus lekosit, 1000-3500
IV tergantung saat sampai titer Menurun
Proliferatif silinder mg
dialisis tinggi
eritrosit
Normal sampai Negatif
V Membranous Tidak ada >3000 mg meningkat sampai titer Normal
sedikit sedang
Dikutip dari: Appel GB, dkk16

Frekuensi monitor pemantuan pemeriksan laboratorium untuk LN tergantung

pada situasi klinis penderita, sebagaimana dijelaskan dalam tabel berikut:

Tabel 2.9 Rekomendasi Monitoring Laboratorium untuk Lupus nefritis


Protein Serum C3/C4
Urinalysis Anti-DNA
Urine creatinine levels
Active nephritis at onset of
1 1 1 2 3
Treatment
Previous active nephritis,
3 3 3 3 6
none currently
Pregnant with active GN at
1 1 1 1 1
onset of treatment
Pregnant with previous
1 3 3 3 3
nephritis, none currently
No prior or current nephritis 6 6 6 6 6
Keterangan: Frekuensi berapa bulan sekali diperiksakan laboratoriumnya
9
Dikutip dari: Hahn BH, dkk

2.7.1 Pemeriksaan Urinalisis

Pemeriksaan urinalisis terutama sedimen urine merupakan parameter

laboratorium yang digunakan saat menilai penyakit LN dan manajemen

keberhasilan terapi. Berdasarkan kriteria ACR tahun 1997, diagnosis keterlibatan

ginjal pada penderita SLE diantaranya adalah proteinuria semikuantitatif +3 dan


27

ditemukannya cellular castsbisa red cell, hemoglobin, granular, tubular, atau

campurannya. Demikian juga sebagai parameter indikasi dilakukan biospsi,

apabila ditemukan indikator hematuria dan celullar cast berupa red atau white

celullar cast. Dan untuk keberhasilan terapi adalah bila didapatkan hasil follow up

sedimen urine inaktif (<5 red blood cells, <5 leukocytes, 0 red blood cell

casts).16,27,29

Pemeriksaan urinalisis untuk LN meliputi pemeriksaan makroskopik urine

untuk melihat warna dan kejernihan, kimiawi dan mikroskopik urine untuk

melihat sedimen urine. Pemeriksaan makroskopik urine merupakan pemeriksaan

yang dilakukan tanpa menggunakan media mikroskop atau dapat dilakukan secara

kasat mata meliputi warna, kejernihan, busa, bau, rasa dan volume urine.30 Pada

penderita LN biasanya warna kurning dengan kejernihan keruh, hematuria

makroskopik pada LN jarang ditemukan.

Pemeriksaan mikroskopik urine untuk melihat sedimen urine penting dalam

penegakan diagnosis dan follow up terapi LN. Pemeriksaan menggunakan

spesimen urine dalam keadaan segar, karena eritrosit, lekosit, silinder mudah

hancur dan larut dalam urine yang alkali. Pendinginan urine dapat menyebabkan

presipitasi kristal, sehingga dapat menghalangi pemeriksaan elemen sedimen

lainnya. Urine yang diambil adalah urine pancar tengah (midstream) untuk

menghindari kontaminasi sedimen. Prosedur pengumpulan urine pancar tengah,

adalah sebagai berikut:31

1) Sebelum pengumpulan spesimen urine, glans penis pria atau meatus uretra

wanita dicuci dan dibersihkan dengan sabun atau larutan antiseptik.


28

2) Setelah itu, urine pancar tengah didapatkan dengan cara membuang terlebih

dahulu urine bagian awal, lalu menampung urine bagian tengah ke dalam

wadah pengumpulan spesimen urine dan membuang kembali urine bagian

akhir ke toilet.

3) Volume urine yang direkomendasikan adalah 50-100 mL.

Sedangkan prosedur untuk pemeriksaan mikroskopik urine adalah sebagai

berikut: 32

1) Volume urine yang direkomendasikan untuk pemeriksaan mikroskopik urine

adalah 12 mL (10-15mL).

2) Urine dilakukan sentrifugasi terlebih dahulu dengan kecepatan 400 hingga

450 g selama 5 menit.

3) Setelah sentrifugasi, urine dikonsentrasikan dengan cara membuang

supernatan (cairan diatas sedimen) hingga kira-kira tersisa 0,5 mL.

4) Setelah dikonsentrasikan, urine kembali diresuspensi dengan cara mengetuk

pelan tabung reaksi beberapa kali agar sedimen tercampur kembali.

Mengocok secara kasar sebaiknya dihindari karena dapat merusak elemen

yang rapuh.

5) Sedimen urine kemudian ditungang ke atas kaca objek, ditutup dengan kaca

penutup kemudian diamati dengan mikroskop.

Pemeriksaan mikrokopik sediaan urine harus konsisten dan dilakukan

setidaknya 10 lapang pandang. Baik pada perbesaran kecil (10X) maupun

perbesaran besar (40X). Untuk mendeteksi cellular casts digunakan perbesaran


29

kecil dan untuk mengetahui komposisi sedimen secara umum, maka digunakan

perbesaran besar.32

Pada lupus nefritis gambaran mikroskopis sedimen urine didapatkan cellular

castsbisa red cell, hemoglobin, granular, tubular, atau campurannya. Cellular

casts red cell atau hemoglobin menandakan penyakit yang berasal dari intrinsik

ginjal dan selalu bersifat patologis. Eritrosit dalam bentuk dismorfik berasal dari

kerusakan glomerulus (eritrosit yang melintasi barier filtrasi glomerulus

mengalami kerusakan memberi bentuk dismorfik seperti yang ditemukan pada

glomerulonefritis). Ditemukannya eritrosit dismorfik mendukung cellular casts

red cell sebagai indikator diagnostik glomerulonefritis. Cellular casts hemoglobin

biasanya ditemukan dalam bentuk cellular cast granular merah kecoklatan

keemasan berpigmen yang tidak mengandung eritrosit dalam matriksnya karena

sudah mengalami proses lisis dan degenerasi. Cellular casts dalam bentuk

granular dan tubular merupakan penanda non-spesifik untuk kerusakan tubulus.

Mereka mengandung matriks dari protein uromodulin (Tamm-Horsfall) yang

berasal dari tubulus ginjal. Cellular casts dalam bentuk granular ditemukan dalam

bentuk tidak berwarna dengan granular kasar atau halus, sedangkan cellular cast

bentuk tubular ditemukan dalam bentuk seperti nukleus yang besar khas dan

mudah dikenali dibawah mikroskop.32

2.7.2 Pemeriksaan Kreatinin Darah

Tujuan pemeriksaan parameter kreatinin darah adalah tes fungsi ginjal.

Kreatinin adalah substansi endogen berasal dari produksi kreatin dan kreatin
30

fosfat oleh otot rangka melalui proses dehidrasi non enzimatik. Karena kreatinin

berasal dari substansi endogen, maka jumlahnya dalam darah memiliki hubungan

dengan keadaan filtrasi oleh ginjal dan ekskresinya ke urine.33,34 Bila terjadi

gangguan fungsi ginjal maka ekskresi kreatinin akan terhambat dan kadarnya

meningkat di dalam darah.

Pada LN, kreatinin darah diperiksakan selama dilakukan pada saat kunjungan

pertama atau dalam 10 hari, dan saat terapi untuk menilai remisi, perbaikan atau

persisten LN. Kadar kreatinin darah >5 mg/dL merupakan kriteria flare pada renal

berdasarkan MEX-SLEDAI.24

Pemeriksaan laboratorium untuk kreatinin menggunakan metode kimia-reaksi

Jaffe dan metode enzimatik.

2.7.2.1. Metode Kimia-Reaksi Jaffe

Prinsip metode kimia-reaksi Jaffe adalah kreatinin bereaksi dengan larutan

pikrat akan membentuk kompleks warna jingga kemerahan. Intensitas warna yang

dihasilkan berbanding langsung dengan konsentrasi kreatinin pada spesimen dan

dapat diukur secara fotometri pada 500-560 nm.

Metode Jaffe tidak spesifik untuk kreatinin. Banyak komponen telah

dilaporkan memproduksi kromogen seperti Jaffe termasuk diantaranya adalah

protein, glukosa, asam askorbat benda keton, piruvat, guanidin, dan

sefalosporin.34
31

2.7.2.2 Metode Enzimatik

Prinsip metode enzimatik untuk kreatinin adalah enzim kreatinase

mengkatalisis konversi kreatinine menjadi kreatin. Kreatin kemudian dideteksi

dengan enzim reaksi mediasi yang melibatkan kreatin kinase, piruvat kinase dan

laktat dehidrogenase, dengan memantau penurunan absorbansi pada gelombang

fotometri.34

2.7.3 Pemeriksaan Serologi

Ada 3 penanda serologi yang berperan pada aktivitas penyakit LN, yaitu anti-

dsDNA, komplemen C3 dan C4. Sebagai tambahan, anti-C1q juga sangat spesifik

untuk aktivitas LN, walaupun penanda serologi ini belum banyak digunakan di

mayoritas pelayanan kesehatan.29

2.7.3.1 Antibodi anti-dsDNA

Antibodi anti-dsDNA merupakan serologis yang berkorelasi baik dengan LN,

namun demikian terdapat banyak kasus dimana tidak terdapat korelasi antara

kadar anti ds-DNA dengan glomerulonefritis. Ikatan langsung antibodi anti-

dsDNA dengan membran basalis glomerulus atau matriks mesangial berperan

penting pada proses kerusakan glomerulus dan hanya anti-dsDNA yang berikatan

dengan membran basalis glomerulus.35

Metode pengukuran untuk anti-dsDNA yang dipilih akan mempengaruhi

sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan. Pemeriksaan yang mengukur anti-

dsDNA dengan aviditas tinggi (tes fiksasi komplemen, presipitasi dan Farr assay)
32

mempunyai sensitivitas yang rendah namun spesifisitas yang tinggi dan

berkorelasi kuat dengan LN. Sebaliknya pemeriksaan yang mengukur anti-dsDNA

aviditas rendah (ELISA, Crithidia luciliae) merupakan pemeriksaan yang lebih

sensitif namun kurang spesifik. Rekomendasi untuk pemantauan LN adalah

pengukuran kuantitatif ELISA dan Farr.36

2.7.3.2 Komplemen C3 dan C4

Kadar komplemen C3 dan C4 pada LN akan menurun. Komplemen C3

digunakan sebagai skrining terhadap adanya gangguan ginjal pada SLE.

Kompenen C4 walaupun lebih mudah untuk diukur tetapi sering terjadi false

positif terhadap penurunan kada C4 karena dipengaruhi oleh aktivasi jalur klasik,

adanya defek homozigot atau parsial dari C4A dan/C4B yang mempengaruhi

rendahnya sintesis komplemen C4 dan katabolisme yang tinggi dari C4 yang tidak

berhubungan dengan aktivasi jalur komplemen.37

Metode pemeriksaan untuk komplemen C3 dan C4 adalah imunoturbidimetri.

Dengan menggunakan sampel serum atau plasma, tidak memerlukan persiapan

khusus dan puasa sebelum pengambilan darah. Prinsip imunoturbidimetri untuk

komplemen C3 dan C4 adalah dengan mengukur peningkatan turbidimetri sampel

yang disebabkan formasi tidak larut komplek imun dimana antibodi terhadap C3

atau C4 ditambahkan pada sampel. Sampel yang mengandung C3 atau C4

diinkubasi dengan buffer, dan sampel blank ditentukan sebelum penambahan

antibodi C3/C4 (Anti-human complement C3/C4 goat serum). Dengan keberadaan


33

antibodi yang berlebih, konsentrasi komplemen diukur sebagai fungsi

turbidimetri.38

2.7.3.3 Antibodi anti-C1q

Prevalensi antibodi anti-C1q pada pasien SLE adalah sekitar 30-60% dan

sekitar 50-100% pasien tersebut mengalami LN. Hal ini menunjukkan

kecenderungan perkembangan LN pada pasien SLE yang mempunyai titer anti-

C1q yang tinggi. Beberapa penelitian menemukan sensitifitas dan spesifisitas anti-

C1q yang lebih tinggi dibandingkan dengan anti ds-DNA, C3 dan C4, namun

adapula penelitian yang tidak menemukan korelasi anti-C1q dengan LN.39

Pengukuran kuantitatif antibodi IgG anti-C1q dengan serum menggunakan

metode pemeriksaan Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) sandwich.

Prinsip pemeriksaan antibodi anti-C1q dengan antigen C1q yang sudah direkatkan

di dalam well. Penambahan bahan pemeriksaan yang mengandung anti-C1q akan

menyebabkan ikatan antigen-antibodi spesifik. Setelah inkubasi ditambahkan

antibodi monoklonal berlabel enzim horseradish peroxidase (HRP) yang akan

membentuk kompleks antigen-antibodi-konjugat. Setelah inkubasi dan pencucian

kedua, dilakukan penambahan substrat yang akan dikatalisir oleh enzim dan

menghasilkan produk berwarna. Reaksi dihentikan dengan stop solution,

kemudian dibaca dengan menggunakan microplate reader. Kadar anti-C1q

sebanding dengan absorbansi yang terbaca pada spektrofotometer pada panjang

gelombang 450 nm.


34

2.8 Proteinuria pada Lupus Nefritis

Definisi proteinuria secara umum adalah apabila ekskresi protein dalam urine >

150 mg per 24 jam. Proteinuria dikenal sebagai faktor risiko independen untuk

penyakit kardiovaskular dan ginjal dan sebagai prediktor dari kerusakan organ

bersifat lanjut. Deteksi peningkatan ekskresi protein dalam urine secara khusus

memiliki nilai diagnostik dan prognostik dalam mendeteksi dan konfirmasi inisial

penyakit ginjal. Kuantifikasi proteinuria menjadi nilai pertimbangan dalam

menentukan efektifitas terapi dan perjalanan keparahan penyakit. National Kidney

Foundation, telah merekomendasikan peningkatan ekskresi protein dalam urine

menjadi alat skrining bagi penderita yang berisiko mengalami gangguan ginjal.40

Protein dalam urine menjadi salah satu parameter yang digunakan dalam

panduan klasifikasi WHO untuk LN, apabila biopsi ginjal tidak dapat dilakukan.

Pada LN, perubahan proteinuria sangat penting, karena bagi SLE yang memiliki

proteinuria dasar <200 mg/24 jam kemudian mengalami peningkatan proteinuria

500 mg/24 jam merupakan petunjuk terjadinya glomerulonefritis pada SLE

(lupus nefritis).41

2.8.1 Patofisiologi Proteinuria pada Lupus Nefritis

Prinsip patofisiologi proteinuria secara umum pada glomerulonefritis terjadi

karena dua mekanisme, yaitu peningkatan ekskresi protein secara abnormal lewat

transglomerular akibat peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus dan

kerusakan tubulus (atrofi) yang menyebabkan gangguan reabsorpsi oleh sel epitel

pada tubulus proksimal ginjal.42


35

Secara normal filtrasi glomerulus tergantung pada mekanisme charge barrier

dan size barrier melalui 3 bariernya, yaitu

1) poros penetrasi pada endotelium glomerular yang bertanggungjawab

sebagai barier elektrostatik untuk protein yang bermuatan negatif,

2) membran glomerular basalis dengan laminanya yang bertanggungjawab

menahan protein plasma yang berukuran besar dan bermuatan negatif

(karena adanya pengaruh heparan sulfate proteoglycan pada membran

basalis) dan

3) podosit dengan slit diafragma diantaranya sebagai barier yang lebih

selektif terhadap protein.


36

Gambar 2.5 Sistem filtrasi glomerulus


Dikutip dari: Tryggvason K, dkk43

Sehingga hanya protein yang berukuran kecil (berat molekul <70 kDa) dan

bermuatan elektronetral atau positif yang dapat melewati filtrasi.42,43


37

Kemudian, semua protein yang dapat melewati filtrasi glomerulus ini hanya

ditemukan dalam sejumlah kecil pada urine dalam kondisi fisiologis karena

disebabkan mekanisme reabsorpsi total yang efisien dari sel epitel tubulus

proksimal ginjal dan protein sebagian besar kembali ke sirkulasi darah.42 Urine

normal mengandung protein <150 mg per 24 jam dengan komposisi 20% low

molecular-weight protein (BM <20 kDa) seperti immnoglobulin, 40% high

molecular-weight albumin (65 kDa) dan 40% berasal dari protein uromodulin

(mukoprotein Tamm-Horsfall) hasil sekresi tubulus distal.44

Kerusakan ginjal pada LN berhubungan dengan deposit komplek imun yang

mengaktivasi sistem imun alamiah dan didapat, menyebabkan kerusakan jaringan

secara langsung dan tidak langsung memberikan gambaran glomerulonefritis

seperti membranous nephropathy dan focal segmental glomerulosklerosis.

Kerusakan membran glomerulus ini menyebabkan disfungsi pada filtrasi

glomerulus berupa perubahan selektivitas muatan dan ukuran sehingga protein

non selektif dengan ukuran BM >100 kDa (high molecul weight/HMW protein)

dan bermuatan negatif dapat melewati filtrasi glomerulus. Apabila protein yang

lolos dari filtrasi ini bersifat masif (ekskresi protein LMW, intermediate dan

HMW) karena kerusakan glomerular yang kronis, maka sel epitel tubulus

proksimal overload dalam kerjanya mereabsorpsi dan secara progresif kehilangan

integritasnya sehingga terjadi gangguan reabsorpsi protein pada sel tubulus

proksimal. Kerusakan tubulus juga diperberat oleh toksisitas protein-protein hasil

filtrasi yang menyebabkan teraktivasinya makrofag dan mempercepat apoptosis

sel tubular (atrofi) sehingga terjadi kerusakan tubulointertisial yang berat. Sebagai
38

akibatnya proteinuria banyak keluar bersama urine dan terjadi proteinuria pada

penderita LN.42,45

Gambar 2.6 Skematik representasi transfer transglomerulus ke lumen tubulus,


reabsorpsi oleh sel tubulus dan ekskresi protein dalam urine berupa protein LMW,
intermediate (albumin) dan HMW dalam kondisi fisiologis dan patologis.

Keterangan :
(A) Kondisi fisiologis: semua LMW dan sebagian albumin yang melewati filtrasi
direabsorpsi seluruhnya oleh sel tubulus (absen proteinuria).
(B) Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan gangguan restriksi
berdasarkan muatan menyebabkan albumin dan sebagian kecil protein HMW
mencapai lumen tubulus dan secara kompetitif tereabsorpsi sel tubulus
menyebabkan keluarnya sebagian protein LMW, albumin dan sedikit HMW
bersama urine (proteinuria selektif). Kondisi ini ditemukan pada keadaan
fisiologis dan awal kerusakan glomerulus.
39

(C) Kerusakan glomerulus lebih lanjut menyebabkan peningkatan permeabilitas


membran glomerulus terhadap ukuran dan terjadi saturasi reabsorpsi dalam
lumen tubulus oleh sel tubulus , sehingga lebih banyak protein HMW
terekskresi lewat urine.
(D) Permeabilitas barier terus meningkat, protein masif keluar ke lumen tubulus
menyebabkan kerja reabsorpsi tubulus overload diperberat dengan protein
yang bersifat toksis, menyebabkan ekskresi protein ketiga kelas khususnya
LMW dan HMW meningkat. Keadaan ini memperesentasikan dan menjadi
penanda kerusakan glomerulus dan tubulus.
Dikuti dari: D'Amico G42

2.8.2 Hubungan Proteinuria dengan Kerusakan Ginjal pada Lupus Nefritis

Dari studi yang berkembang dalam beberapa dekade terakhir menggambarkan

bahwa jumlah proteinuria yang terjadi berhubungan dengan tingkat kerusakan

permeabilitas membran kapiler glomerulus dan tubulointertisial.42,46,47 Jumlah

proteinuria yang terjadi dapat menyimpulkan kemungkinan kerusakan ginjal

secara umum.

Tabel 2.10 Kemungkinan kerusakan ginjal dari proteinuria yang terjadi secara
umum
Ekskresi protein sehari Kemungkinan kerusakan ginjal
0,15 2,0 gram Glomerulopaty ringan
Proteinuria tubular
Proteinuria overflow
2,0 4,0 gram Biasanya glomerular
>4,0 gram Selalu glomerular
Dikutip dari: Carrol44

Lupus nefritis (LN) adalah kerusakan dalam bentuk histopatologi yang

diakibatkan deposit komplek imun di beberapa lokasi yang berbeda di glomerulus.

Proteinuria adalah gambaran utama LN dan merefleksikan kerusakan glomerulus.

Protein dalam urine dapat disebabkan adanya deposit imun pada sepanjang

membran basalis glomerulus, deposit imun pada subendotelial, bengkak sel

endotel, kerusakan podosit atau jejas dan perubahan histologi pada membran
40

basalis glomerulus. Selain itu proteinuria juga menggambarkan fibrosis dan atrofi

intertisial dan tubular.48

Klasifikasi WHO untuk LN menetapkan jumlah proteinuria yang terjadi

berhubungan dengan lokasi deposit dan kelas histopatologinya.16

Tabel 2.11 Proteinuria pada Panduan WHO untuk Lupus Nefritis


Tempat deposit Proteinuria
Kelas Pola
komplek imun (24 jam)
I Normal Tidak ada < 200 mg
II Mesangial Mesangial saja 200-500 mg
III Fokal dan Segmental proliferatif Mesangial,
subendotelial, + 500-3500 mg
subepitalial
IV Difus Mesangial,
Proliferatif subendotelial, + 1000-3500 mg
subepitalial
V Membranous Mesangial,
>3000 mg
Subepitalial
Dikutip dari: Appel GB, dkk16

2.8.3.Pemantauan Proteinuria dalam Perjalanan Penyakit Lupus Nefritis

Proteinuria digunakan sebagai parameter dalam kriteria skrining, penegakkan

diagnosis dan sistem aktivitas penyakit LN. Berdasarkan kriteria ACR tahun

1997, diagnosis keterlibatan ginjal pada penderita SLE diantaranya adalah

proteinuria persisten >0,5 gram per 24 jam atau tes dipstik protein urine >+3.

Sebagai kriteria respon terhadap terapi obat yang diberikan, maka penderita

dengan proteinuria 3,5 gram/24 jam kemudian setelah terapi didapatkan

proteinuria <3,5 gram/24 jam dikatakan sebagai respon parsial dan apabila

proteinuria turun hingga <0,5 gram/24 jam setelah terapi dikatakan respon

komplit.9,29

Proteinuria juga digunakan sebagai pemantauan kemungkinan terjadinya

rekurens penyakit apabila setelah respon komplit kemudian mengalami kenaikan


41

proteinuria >0,5 gram/24 jam.29 Berdasarkan panduan WHO, proteinuria

digunakan untuk memprediksi lokasi deposit dan lesi bila tidak dilakukan biopsi,

namun proteinuria tidak bisa digunakan sebagai parameter yang memberikan

gambaran renal flare pada LN.5,16 Frekuensi pemantauan penyakit dengan

menggunakan parameter protein urine dilakukan dalam 1-3 bulan sekali dengan

metode dipstik, dan proteinuria 24 jam, baik dimulai dari onset penyakit maupun

onset terapi.9

2.8.4. Pemeriksaan Laboratorium untuk Proteinuria

Proteinuria bisa dikuantifikasi oleh beberapa cara. Pemeriksaan semikuantitatif

urine, analisis urine sewaktu, dan pemeriksaan protein urine 24 jam adalah

pemeriksaan yang umum dikerjakan untuk kuantifikasi protein urine.

2.8.4.1 Pemeriksaan Protein Urine Dipstik (Carik Celup)

Pemeriksaan dipstik (carik celup) urine merupakan pemeriksaan

semikuantitatif urine yang rutin dalam laboratorium klinis. Pemeriksaan ini

murah, digunakan sebagai skrining berbagai penyakit seperti penyakit kemih,

gastrointestinal, metabolik dan hematologi. Pemeriksaan dipstik urine meliputi

berat jenis, pH, darah, lekosit esterase, nitrit, protein, glukosa, keton, bilirubin dan

urobilinogen. Untuk diagnosis dan manajemen LN parameter dipstik urine yang

menentukan adalah protein urine. Uji strip reagen untuk protein memiliki prinsip

kerja protein error of indicator. Saat pH dijaga agar konstan (pH 3,0) dengan

buffer, indikator tertentu (tetrabromophenol blue) akan melepaskan ion hidrogen


42

sebagai respon terhadap adanya protein (anion) dan menyebabkan perubahan

warna. Intensitas perubahan warna berhubungan secara langsung dengan jumlah

protein yang ada.49

Bila urine mengalami dilusi (dengan berat jenis rendah) akan menyebabkan

konsentrasi protein urine menurun dan tidak dapat dideteksi oleh tes dipstik. Oleh

karena itu tes dipstik baru akan bermakna apabila kandungan protein urine lebih

dari 300-500 mg/24 jam (atau albumin >10-20 mg/24 jam). Selain itu pengganggu

tes ini yang akan menyebabkan hasil yang false positif bila pH urine >7 (alkali),

gross hematuria, adanya mukus, semen dan lekosit pada urine, agen iodinasi

kontras, dan kontaminasi oleh chlorhexidine atau benzalkonium.50,51

Namun hasil positif pada tes dipstik protein cukup berguna sebagai skrining

untuk proteinuria. Keterbatasannya adalah tidak mengkuantifikasi protein urine

karena variasi ekskresi protein dalam sehari dan kurang sensitif dalam mendeteksi

low molecular protein.51

2.8.4.2 Pemeriksaan Protein Urine Metode Bang

Untuk pemeriksaan jumlah protein yang ada pada urine yang bersifat

semikuantitatif juga dapat memakai metode manual Bang. Dengan prinsip protein

akan membentuk endapan atau menggumpal bila dipanaskan dalam suasana asam,

metode ini akan mendeteksi protein urine dari kadar <10 mg sampai dengan >500

mg%. Prosedur pemeriksaan adalah 0,5 mL reagen Bang yang terdiri dari

campuran Na acetat, asam asetat pekat yang dicampur dalam 100 mL aquades

dimasukkan ke dalam urine 5 mL. Kemudian campuran dipanaskan dalam waktu


43

5 menit dalam penangas. Hasil diinterpretasikan sebagai negatif (kekeruhan

sedikit sekali = <10 mg%), + (kekeruhan sedikit tanpa butir-butir = 10-50 mg%),

++ (kekeruhan jelas berbutir-butir = 50-200 mg%), +++ (kekeruhan hebat

berkeping-keping = 200-500 mg%) dan ++++ (menggumpal = >500 mg%).52

2.8.4.3 Pemeriksaan Protein Urine 24 Jam

Pemeriksaan protein urine 24 jam adalah pemeriksaan standar baku untuk

proteinuria. Pemeriksaan protein urine 24 jam adalah pemeriksaan paling akurat

untuk kuantifikasi protein urine karena ekskreasi protein urine sangat bervarisi

sepanjang hari sejalan dengan ritme sirkadia (tergantung asupan cairan dan

aktivitas fisik). Namun, pemeriksaan dapat menjadi tidak akurat jika ada

kesalahan dalan pengumpulan urine. Untuk meminimalisir kesalahan dalam

pengumpulan dan penangan sampel urine 24 jam, pasien harus diberikan instruksi

yang jelas dan detail tentang cara pengumpulan urine 24 jam.51

Prosedur pengumpulan urine 24 jam adalah, sebagai berikut:

1) Urine pertama pagi hari setelah bangun tidur dibuang.

2) Setiap berkemih berikutnya, urine ditampung dan dimasukkan dalam botol

I selama 12 jam pertama. Contoh dari pukul 5.00 pagi sampai dengan

pukul 17.00 sore. Urine hasil berkemih berikutnya 12 jam kedua (mulai

pukul 17.00 sampai dengan 5.00 pagi keesokan hari) ditampung dalam

botol II.

3) Urine sebaiknya tidak tercampur air bilasan


44

4) Urine tidak boleh ada yang terbuang selama pengumpulan, dan tidak

tercampur feses.

Setelah dibawa ke laboratorium, seluruh spesimen urine diaduk merata, volume

total urine diukur dan dicatat. Urine yang sudah tidak terpakai dapat dibuang.31

Pengumpulan urine 24 jam sering diragukan pengumpulan sampelnya apakah

sudah benar atau tidak. Untuk menentukan pengumpulan urine 24 jam sudah

akurat, maka dihitung kreatinin urine total dalam sehari yang digunakan sebagai

standar. Prosedurnya adalah membandingkan kreatinin total urine pada sampel

urine dengan prediksi kreatinin 24 jam. Rumus prediksi kreatinin total urine 24

jam pada adalah :

Prediksi kreatinin total urine 24 jam pada laki-laki = 28 (0,2xumur)xKgBB

Prediksi kreatinin total urine 24 jam pada wanita = 23,8 (0,17xumur)xKgBB

Bila prediksi kreatinin 24 jam kreatinin total urine / prediksi kreatinin 24 jam

>0,2 maka pengumpulan urine 24 jam dikatakan tidak akurat dan dieksklusi.51

Pada usia lebih tua, produksi kreatinin urine per hari lebih rendah karena

berhubungan dengan penurunan masa otot.

Pemeriksaan protein urine 24 jam yang sering adalah menggunakan metode

Esbach. Metode Esbach merupakan pemeriksaan untuk menilai kadar protein

dalam urine (proteinuria) dimana hasil positif ditunjukkan dengan adanya

kekeruhan dan tingkat kekeruhan sesuai dengan kuantitatif protein. Prinsip

metode ini adalah protein dalam suasana asam akan mengendap. Prosedurnya

adalah:52

1) Hitung jumlah volume urine 24 jam yang terkumpul.


45

2) Asamkan urine dalam tabung I dengan asam asetat glasial 10% beberapa

tes dan kocok (sampai kira-kira pH 5).

3) Masukkan urine yang telah diasamkan ke dalam tabung Esbach sampai

dengan tanda U kemudian tambahkan reagen Esbach (asam pikrat 1% dan

asam citrat dalam campuran 100 ml aquades) sampai tanda R. Tabung

kemudian ditutup dengan tutup karet .

4) Tabung Esbach dibolak-balik beberapa kali ( 10 kali) agar urine dan

reagen tercampur baik.

5) Didiamkan hingga 24 jam untuk melihat endapan yang terjadi.

6) Hasil tinggi endapan yang terbentuk dihitung dengan menggunakan satuan

g/L. Hasil nilai endapan kemudian dikalikan dengan jumlah volume urine

24 jam (satuan L/24 jam) sehingga didapatkan hasil protein loss (gram)

per 24 jam.

2.8.4.4 Pemeriksaan Analisis Protein Urine Sewaktu

Pemeriksaan analisis urine sewaktu untuk rasio protein/kreatinin urine (Urine

Protein to Creatinin Ratio/UPCR) dan rasio albumin/kreatinin urine (Urine

Albumin to Creatinin Ratio/UACR) saat ini lebih menjadi pilihan untuk

kuantifikasi protein urine harian dibandingkan pemeriksaan protein urine 24 jam

karena lebih nyaman dalam pengumpulan sampel khususnya bagi penderita rawat

jalan. Berdasarkan beberapa penelitian menyebutkan hasil analisis UACR/UPCR

sama baiknya dengan pemeriksaan protein urine 24 jam untuk kuantifikasi protein

urine harian.51
46

Prinsip kedua rasio ini adalah karena volume ekskresi albumin atau protein

sangat bervariasi dalam sehari, sedangkan ekskresi kreatinin urine sehari adalah

konstan baik dalam keadaan fisiologis dan patologis. Oleh karena itu, digunakan

teknik yang mengkompensasi variasi volume ekskresi albumin atau protein

tersebut dengan cara konsentrasi albumin atau protein dibagi dengan konsentrasi

kreatinin.53

Analisis UACR lebih sensitif sebagai skrining dibandingkan UPCR. Analisis

UACR digunakan untuk mendeteksi mikroalbuminuria dan UPCR digunakan

untuk mendeteksi proteinuria yang dicurigai lebih dari 300 mg/24 jam. Penderita

yang memiliki gambaran proteinuria persisten seperti LN, maka analisis UPCR

menjadi pilihan untuk memantau dan evaluasi terapi untuk mereduksi

proteinurianya.51

Prosedur pengumpulan urine adalah dengan teknik berkemih rutin/spontan

atau pancar tengah (midstream). Pemilihan waktu pengambilan urine yang ideal

adalah urine pagi hari setelah bangun tidur pagi (first morning urine) dikarenakan

urine pada saat pagi hari setelah bangun tidur pagi, spesimen tersebut sudah

tertampung dalam vesika urinaria selama kurang lebih 8 jam sehingga urine lebih

pekat, dan kadar protein yang ada belum dipengaruhi oleh asupan cairan dan

aktivitas fisik. Walaupun spesimen urine pertama pagi hari merupakan spesimen

urine ideal, namun spesimen ini kurang nyaman untuk dikumpulkan. Pasien harus

mengambil wadah minimal satu hari sebelum pemeriksaan dan spesimen urine

tersebut harus ditambahkan pengawet jika tidak akan dianalisis dalam waktu 2

jam setelah pengumpulan.31 Pengawet urine yang bisa digunakan tanp


47

mengganggu kadar protein dan sedimen urin adalah toluena, dan asam borat

konsentrasi 1 gr/dL. Pengawet urine seperti formalin 10%, natrium fluorida dan

asam klorida (HCl) tidak cocok karena ada yang tidak sesuai untuk pemeriksaan

dengan strip reagen dan ada yang dapat merusak sedimen urine atau

meningkatkan presipitasi asam urat.31

Alternatif lain adalah spesimen urine sewaktu (random). Untuk kemudahan dan

kenyamanan, pemeriksaan urine rutin paling sering dilakukan dengan

menggunakan spesimen urine sewaktu. Spesimen urine ini dapat dikumpulkan

kapan pun tanpa membutuhkan persiapan pasien terlebih dahulu. Spesimen urine

sewaktu sangat dipengaruhi oleh kondisi pasien. Faktor-faktor seperti asupan

cairan atau olahraga berlebih dapat mempengaruhi komposisi urine secara

langsung, demikian pula jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Oleh karena

itu, sebelum pengambilan spesimen diharapkan pasien mendapatkan asupan cairan

cukup (pasien diminta untuk minum air sebanyak 750-950 cc setiap jam selama 2

jam sebelum urine dikumpulkan), tidak makan mengandung protein berlebihan

dan tidak melakukan aktivitas fisik/olahraga.31

Sampel kemudian diberi label identitas, tanggal dan jam pengambilan urine.

Kemudian protein dan kreatinin urine masing-masing diukur dan dikalkulasi rasio

protein/kreatinin.50 Pengukuran protein dan kreatinin urine dapat dilakukan

dengan alat analisis kimia berdasarkan fotometri dengan menggunakan prinsip

protein dye binding assay (pyragalol red) untuk protein urine dan kreatinin urine

dengan menggunakan metode pemeriksaan Jaffe atau enzimatik. Hasil analisis


48

UPCR 0,2 adalah normal dan bila rasio 3,5 adalah rentang proteinuria

nefrotik.54

Pemeriksaan UPCR juga dapat dilakukan dengan tes dipstik. Beberapa tes

dipstik (contoh: Auction stick 10PA dan Clinitek Atlas PRO12) memiliki reagen

pad khusus untuk deteksi protein 30 mg/dL (protein high-pad) dengan metode

kerja protein error of indicator dengan indikator tetrabromophenol blue (TBPB)

dan reagen pad untuk mendeteksi kreatinin dengan menggunakan prinsip

peroxydase activity copper-creatinin complex.54 Prosedur pemeriksaan dipstik

untuk UPCR adalah sebagai berikut:55

1) Volume urine dalam pot urine 50 ml.

2) Keluarkan satu strip untuk pemeriksaan dan segera tutup kembali tabung stik

reagen.

3) Masukkan stik reagen ke dalam wadah pot urine hingga seluruh pad reagen

tercampur baik dengan urine selama 2 detik.

4) Kemudian keluarkan stik reagen secara perlahan dan buang kelebihan urine

pada stik dengan cara menempelkan stik pada tisu pada salah satu sisi stik.

5) Baca pad dengan posisi horisontal agar tidak terjadi kontaminasi antar reagen

atau kontaminasi urine pada pemeriksa.

6) Cocokkan warna sesuai dengan standar warna pada dinding tabung. Atau

menggunakan alat analisis yang akan membaca secara otomatis hasil.

7) Rasio protein/kreatinin urine dikalkulasi secara otomatis oleh alat analisis

berdasarkan pembacaaan absorban cahaya dari hasil protein dan kreatinin

urine pada pad.


49

Pemeriksaan analisis protein urine sewaktu kemudian diperkenalkan sebagai

alternatif dalam pemeriksaan kuantitatif proteinuria. Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative Guidelines sekarang merekomendasikan menggantikan

pemeriksaan protein urine 24 jam dengan rasio protein/kreatinin dari spesimen

urine sewaktu. Rekomendasi ini berdasarkan beberapa penelitian bahwa

ditemukannya koefisien korelasi yang tinggi antara rasio protein/kreatinin urine

dan proteinuria 24 jam pada kelompok penderita nefropati diabetik, transplantasi

ginjal dan hipertensi kehamilan.41

2.9 Rasio Protein/Kreatinin Urine Sewaktu sebagai Prediktor Protein Urine

24 Jam pada Lupus Nefritis

Evaluasi UPCR pada pengukuran urine sewaktu sudah menjadi metode

pemeriksaan yang dapat diterima secara rutin untuk penyakit nefropati diabetik,

nefropati pediatrik, transplantasi ginjal, kehamilan dan eklampsi tetapi saat ini

belum menjadi pemeriksaan rutin pada LN. Bahkan untuk pasien dengan

penurunan fungsi ginjal, UPCR urine sewaktu memiliki spesifitas dan sensitifitas

yang baik sebagai evaluasi protein urine 24 jam.56

Rasio protein/kreatinin dengan sampel urine sewaktu adalah tes yang mudah,

dengan biaya yang murah dan mudah dalam pengerjaan. Pengumpulan sampel

urine tidak memerlukan waktu tertentu, dapat dikumpulkan kapan saja. Tetapi

untuk LN belum dapat dipastikan apakah pemeriksaan UPCR dapat digunakan

sebagai kuantifikasi protein urine 24 jam terutama untuk pemantaun aktivitas

penyakit. Setiap penelitian tentang korelasi antara rasio protein/kreatinin urine dan
50

proteinuria 24 jam pada LN ditemukan, walaupun koefisien korelasi yang tinggi

antara rasio protein/kreatinin urine dan proteinuria 24 jam, namun besarnya

variasi regresi koefisien membuat sulit untuk menentukan rumus regresi untuk

protein urine yang konsisten. Variasi ini disebabkan karena perbedaan kelompok

subyek, waktu pengambilan sampel urine sewaktu atau fungsi ginjal pada

populasi target yang berbeda pada setiap pusat penelitian.57

Selain itu pada LN, masih dalam pertanyaan apakah rasio protein/kreatinin dari

spesimen urine sewaktu dapat menggantikan proteinuria 24 jam terutama dalam

menilai perubahan proteinuria 24 jam dalam kisaran 0,5-3 g/24 jam yang

merupakan kisaran terjadinya aktivitas penyakit LN (flare).41 Beberapa studi ada

yang memberikan hasil korelasi kuat sangat bermakna antara UPCR dan protein

urine 24 jam, tetapi adapula penelitian yang mendapatkan hasil adanya korelasi

lemah antara UPCR dan protein urine 24 jam khususnya pada tingkat-tingkat

tertentu kadar protein urine 24 jam (<500 mg/24 jam atau antara 500-1000 mg/24

jam dimana merupakan kadar remisi pada LN), walaupun didapatkan hasil

korelasi kuat sangat bermakna antara UPCR dan protein urine 24 jam secara

umum.58

Leung dkk59, mendapatkan hasil adanya korelasi kuat secara bermakna dan

didapatkannya limit of aggrement antara UPCR urine sewaktu dan protein 24 jam

pada rentang kadar protein yang lebar. Studi ini mendukung rekomendasi

menggunakan UPCR pada skrining dan pemantauan proteinuria pada LN. Nilai

UPCR sewaktu; 0,37;0,45;0,7 dan 1,84 mg/mg ekuivalen dengan nilai protein

urine 4 jam; >0,3;0,5;1,0 dan 3,5 gram/24 jam. Birmingham dkk (2007)41
51

menyatakan bahwa UPCR urin sewaktu tidak dapat menggantikan protein urine

24 jam dalam flare pada LN, namun penelitian ini tidak lebih jauh memastikan

seperti ketidak mungkinan UPCR dalam akurasi diagnosis flare LN. Salesi dkk

(2009)56, dalam penelitian mendapatkan hasil adanya korelasi kuat sangat

bermakna antara UPCR dan protein urine 24 jam dengan menggunakan urine

sewaktu pagi untuk pemeriksaan UPCR. Solorzano dkk (2011)6, mendapatkan

bahwa korelasi antara UPCR urine sewaktu dan protein urine 24 jam lebih tinggi

dibandingkan korelasi antara protein urine random (tanpa koreksi kreatinin)

dengan protein urine 24 jam atau dengan UPCR. Marques dkk (2013),58

mendapatkan hasil adanya korelasi kuat sangat bermakna antara protinuria 24 jam

dengan UPCR urine sewaktu pada LN, namun korelasi lemah bila kadar protein

urine <500 mg/24 jam dan rentang protein urine 500-1000 mg/24 jam. Setiap

penelitian-penelitian tersebut memiliki keterbatasan seperti jumlah sampel, dan

variasi dalam waktu pengambilan urine sewaktu.

Mengingat kemudahan yang didapat dari pemeriksaan UPCR untuk LN

terutama pada kelompok pasien yang kesulitan dalam pengumpulan urine 24 jam

seperti anak-anak, orang tua, dan pada yang berkemampuan intelektual kurang,

atau pengumpulan yang tidak memungkinkan karena aktivitas profesional pasien

yang menolak untuk pengumpulan urine 24 jam, maka penelitian lanjut yang lebih

luas (spesifitas, sensitifitas dan nilai cutt-of UPCR) diperlukan untuk melihat

kemungkinan UPCR dapat menjadi alternatif pengganti pemeriksaan protein urine

24 jam dalam manajemen LN.


RINGKASAN

Protein dalam urine menjadi salah satu parameter yang digunakan dalam panduan

klasifikasi WHO untuk LN. Proteinuria dikenal secara umum sebagai faktor risiko

independen untuk penyakit kardiovaskular dan ginjal dan sebagai prediktor dari

kerusakan organ bersifat lanjut. Deteksi peningkatan ekskresi protein dalam urine

secara khusus memiliki nilai diagnostik dan prognostik dalam mendeteksi dan

konfirmasi penyakit ginjal. Kuantifikasi proteinuria menjadi nilai pertimbangan

dalam menentukan efektifitas terapi dan perjalanan keparahan penyakit.

Perubahan protein urine sangat penting untuk manajemen LN. Berdasarkan kriteria

ACR tahun 1997, diagnosis keterlibatan ginjal pada penderita SLE diantaranya adalah

proteinuria persisten >0,5 gram per 24 jam atau tes dipstik protein urine > +3.

Sebagai kriteria respon terhadap terapi obat yang diberikan, maka penderita dengan

protein urine 3,5 gram/24 jam kemudian setelah terapi didapatkan protein urine <3,5

gram/24 jam dikatakan sebagai respon parsial dan apabila protein urine turun hingga

<0,5 gram/24 jam setelah terapi dikatakan respon komplit.

Standar baku untuk menentukan perubahan protein urine adalah kandungan

protein dari pengumpulan urine 24 jam yang akurat (proteinuria 24 jam) karena

alasan bahwa adanya variasi yang besar dari konsentrasi protein urine sepanjang hari.

Namun, pemeriksaan urine 24 jam cukup sulit untuk penderita dan pada klinisi

52
53

menyebabkan keraguan apakah pengumpulan urine 24 jam sesuai dan komplit atau

tidak.

Pemeriksaan urine sewaktu kemudian diperkenalkan sebagai alternatif dalam

pemeriksaan kuantitatif protein urine dengan kalkulasi rasio protein/kreatinin urine

sebagaimana direkomendasikan oleh Kidney Disease Outcomes Qualitiy Initiative

Guidelines. Rekomendasi ini berdasarkan beberapa penelitian bahwa ditemukannya

koefisien korelasi yang tinggi antara rasio protein/kreatinin urine sewaktu dan

proteinuria 24 jam.
SUMMARY

Urine protein is a one of the parameters used in the WHO classification guide for

lupus nephritis. Proteinuria is generally recognized as an independent risk factor for

cardiovascular and renal disease and as a predictor of advanced organ damage.

Detection of increased excretion proteinuria in particular has diagnostic and

prognostic value in the detection and confirmation of kidney disease. Quantification

of proteinuria is into consideration in determining the value of the effectiveness of

therapy and disease severity.

Alteration in proteinuria is very important in management of lupus nephritis.

Based on the 1997 ACR criteria, the diagnosis of renal involvement in patients with

SLE includes persistent proteinuria> 0.5 grams per day or urine dipstick protein>

+3. As a response criteria given drug therapy, patients with urine protein 3.5

gram/24 hours subsuquently after therapy obtained urine protein<3.5 gram/24 hour

and <0.5 gram/24 hours are said to be partial and complete responses.

Gold standard to determine urine protein alteration is an accurate protein content

in 24-hour urine collection, because there is a large variation of the concentration of

urine protein throughout the day. However, 24-hour urine is collection troublesome

for the patient and caused hesitation for clinician whether the 24-hour urine

collection is completely accurate or not. Spot urine analysis currently suggested

54
55

as an alternative to the quantitative examination of urine protein by calculation ratio

of protein / urine creatinine as recommended by the Kidney Disease Outcomes

Qualitiy Initiative Guidelines. This recommendation is based on several studies

confounding a high correlation coefficient between protein / urine creatinine ration

and 24 hours urine protein.


PUSTAKA ACUAN

1. Seshan SV, Jennette JC. Renal disease in systemic lupus erythematosus with
emphasis on classification of lupus glomerulonephritis: advances and
implications. Arch Pathol Lab Med. 2009 Feb;133(2):233-48.

2. Ortega LM, Schultz DR, Lenz O, Pardo V, Contreras GN. Review: Lupus
nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic
decisions. Lupus. 2010 Apr;19(5):557-74.

3. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan


Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik: Perhimpunan Reumatologi
Indonesia2011.

4. Singh S, Wu T, Xie C, Vanarsa K, Han J, Mahajan T, et al. Urine VCAM-1 as


a marker of renal pathology activity index in lupus nephritis. Arthritis Res
Ther. 2012 Jul 13;14(4):R164.

5. Reyes-Thomas J, Blanco I, Putterman C. Urinary biomarkers in lupus


nephritis. Clin Rev Allergy Immunol. 2011 Jun;40(3):138-50.

6. Solorzano GT, Silva MV, Moreira SR, Nishida SK, Kirsztajn GM. Urinary
protein/creatinine ratio versus 24-hour proteinuria in the evaluation of lupus
nephritis. J Bras Nefrol. 2012 Mar;34(1):64-7.

7. Davidson A, Berthier C, Kretzler M. Pathogenetic Mechanism in Lupus


Nephritis. Dalam: Wallace D, Hahn B, editor. Dubois' Lupus Erythematosus
and Related Syndromes. Edisi ke-8. Los Angeles: Elsevier Saunders; 2013.
hlm. 249-68.

8. Saxena R, Mahajan T, Mohan C. Lupus nephritis: current update. Arthritis


Res Ther. 2011;13(5):240.

9. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald
JD, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening,
treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2012 Jun;64(6):797-808.

10. Anders HJ, Weening JJ. Kidney disease in lupus is not always 'lupus
nephritis'. Arthritis Res Ther. 2013 Mar 1;15(2):108.

56
57

11. Anders HJ, Appel GB. Lupus nephritis: Implications of the new ACR lupus
nephritis guidelines. Nat Rev Nephrol. 2012 Sep;8(9):500-1.

12. Mok CC. Biomarkers for lupus nephritis: a critical appraisal. J Biomed
Biotechnol. 2010;2010:638413.

13. Lim S, Drenkard C. The Epidemiology of Lupus Dalam: Wallace D, Hahn B,


editor. Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes. Edisi ke-8. Los
Angeles: Elsevier Saunders; 2013. hlm. 20-36.

14.

15. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB,
et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus
revisited. J Am Soc Nephrol. 2004 Feb;15(2):241-50.

16. Appel GB, Silva FG, Pirani CL, Meltzer JI, Estes D. Renal involvement in
systemic lupud erythematosus (SLE): a study of 56 patients emphasizing
histologic classification. Medicine (Baltimore). 1978 Sep;57(5):371-410.

17. de Zubiria Salgado A, Herrera-Diaz C. Lupus nephritis: an overview of recent


findings. Autoimmune Dis. 2012;2012:849684.

18. Lech M, Anders HJ. The pathogenesis of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol.
2013 Sep;24(9):1357-66.

19. Hahn BH. The Pathogenesis of SLE. Dalam: Wallace DJ, Hahn BH, editor.
Dubois Lupus Erythematosus and Related Syndromes. Edisi ke-8. Los
Angeles Elsevier Saunders; 2013. hlm. 37-47.

20. Nowling TK, Gilkeson GS. Mechanisms of tissue injury in lupus nephritis.
Arthritis Res Ther. 2011;13(6):250.

21. Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999 Feb;10(2):413-24.

22. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised


criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.

23. Fernando MM, Isenberg DA. How to monitor SLE in routine clinical practice.
Ann Rheum Dis. 2005 Apr;64(4):524-7.
24. Grossman JM, Kalunian KC. Definition, Classification. Activity and Damage
Indices in Sytemic Lupus Erythematosus. Dalam: Burt RK, Marmont AM,
58

editor. Stem Cell Therapy for Autoimmune Disease. Landes Bioscience;


2004. hlm. 328-38.

25. Mok CC. Understanding lupus nephritis: diagnosis, management, and


treatment options. Int J Womens Health. 2012;4:213-22.

26. Giannico G, Fogo AB. Lupus nephritis: is the kidney biopsy currently
necessary in the management of lupus nephritis? Clin J Am Soc Nephrol.
2013 Jan;8(1):138-45.

27. Bihl GR, Petri M, Fine DM. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you
leap. Nephrol Dial Transplant. 2006 Jul;21(7):1749-52.

28. Vogt B. When to Perform a Renal Biopsy Lausane Montreux: CHUV; 2011.

29. Guillermo Ruiz-Irastorza, Espinosa G, Frutos MA, Jimnez-Alonso J, Praga


M, Pallars L, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Nefrologia.
2012;32:1-35.

30. Juwita N. Pemeriksaan Makroskopik Urin. Dalam: Lembar S, Then Z,


Wiryanto GA, editor. Urinalisis dan Pemeriksaan Cairan Tubuh Sederhana.
Edisi ke-1. Jakarta: WIMI; 2012. hlm. 33-43.

31. Wiryanto GA. Dasar Pemeriksaan Urine, Praanalitik, dan Persiapan Bahan.
Dalam: Lembar S, Then Z, Wiryanto GA, editor. Urinalisis dan Pemeriksaan
Cairan Tubuh Sederhana. Edisi ke-1. Jakarta: WIMI; 2012. hlm. 17-31.

32. Yolanda R, Adiyaputri A, Wahyudi Y. Pemeriksaan Mikroskopik Urin.


Dalam: Lembar S, Then Z, Wiryanto GA, editor. Urinalisis dan Pemeriksaan
Cairan Tubuh Sederhana. Jakarta: WIMI; 2012. hlm. 95-168.

33. Man S. Evaluation of Renal Function, Water, Electrolytes, and Acid-Base


Balance. Dalam: McPherson R, editor. Henry"s Clinical Diagnosis and
Management By Laboratory Methods. Edisi ke-20. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. hlm. 170-92.

34. Lamb E, Newman DJ, Price CP. Kidney Function Tests. Dalam: Burtis C,
Ashwood ER, E.Burns D, editor. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and
Molecular Diagnostics. Edisi ke-4. Missouri: Elsevier Saunders; 2006. hlm.
797-836.
35. Krishnan MR, Wang C, Marion TN. Anti-DNA autoantibodies initiate
experimental lupus nephritis by binding directly to the glomerular basement
membrane in mice. Kidney Int. 2012 Jul;82(2):184-92.
59

36. Francisco P. Quismorio j, Torralba KD. Clinical Application of Serologic


Tests, Serum Protein Abnormalities, and Other Clinical Laboratory Tests in
SLE. Dalam: Wallace DJ, Hahn BH, editor. Dubois' Lupus Erythematosus and
Related Syndromes. Edisi ke-8. Los Angeles: Saunder Elsevier; 2013. hlm.
544-88.

37. Hussain N, Jaffery G, Hasnain S. Serum Complement C3 and C4 Levels in


Relation to Diagnosis of Lupus Nephritis Tropical Journal of Pharmaceutical
Research. 2008;7(4):1117-22.

38. Complement C3 assay packaged insert kit. AEROSET and ARCHITECT.


USA: Abbot Diagnostic; 2007. p. 1-8.

39. Sinico RA, Rimoldi L, Radice A, Bianchi L, Gallelli B, Moroni G. Anti-C1q


autoantibodies in lupus nephritis. Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:47-51.

40. Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine ratio measurements
on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic
review. Clin Chem. 2005 Sep;51(9):1577-86.

41. Birmingham DJ, Rovin BH, Shidham G, Nagaraja HN, Zou X, Bissell M, et
al. Spot urine protein/creatinine ratios are unreliable estimates of 24 h
proteinuria in most systemic lupus erythematosus nephritis flares. Kidney Int.
2007 Oct;72(7):865-70.

42. D'Amico G, Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria. Kidney Int. 2003


Mar;63(3):809-25.

43. Tryggvason K, Patrakka J, Wartiovaara J. Hereditary proteinuria syndromes


and mechanisms of proteinuria. N Engl J Med. 2006 Mar 30;354(13):1387-
401.

44. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam
Physician. 2000 Sep 15;62(6):1333-40.

45. Bagavant H, Fu SM. Pathogenesis of kidney disease in systemic lupus


erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2009 Sep;21(5):489-94.
46. Magil AB. Tubulointerstitial lesions in human membranous
glomerulonephritis: relationship to proteinuria. Am J Kidney Dis. 1995
Mar;25(3):375-9.
60

47. Abbate M, Zoja C, Remuzzi G. How does Proteinuria Cause Progressive


Renal Damage? J Am Soc Nephrol. 2006 Nov;17(11):2974-84.

48. Bargman JM, Avila-Casado C. Resolution of proteinuria in lupus nephritis:


hurry up and wait. J Rheumatol. 2014 Apr;41(4):622-5.

49. Sukmadja A, Ilyan T. Pemeriksaan Kimia Urin. Dalam: Lembar S, Then Z,


Wiryanto GA, editor. Urinalisis dan Pemeriksaan Cairan Tubuh Sederhana.
Jakarta: WIMI; 2012. hlm. 45-94.

50. Kashif W, Siddiqi N, Dincer AP, Dincer HE, Hirsch S. Proteinuria: how to
evaluate an important finding. Cleve Clin J Med. 2003 Jun;70(6):535-7, 41-4,
46-7.

51. Naderi AS, Reilly RF. Primary care approach to proteinuria. J Am Board Fam
Med. 2008 Nov-Dec;21(6):569-74.

52. Hepler OE. Urinalysis. Manual Of Clinical Laboratory Methods. Illinois:


Charles C Thomas; 1960. hlm. 3-31.

53. Newman DJ, Pugia MJ, Lott JA, Wallace JF, Hiar AM. Urinary protein and
albumin excretion corrected by creatinine and specific gravity. Clin Chim
Acta. 2000 Apr;294(1-2):139-55.

54. Wang J-M, Lin C-Y, Tsai F-A, Chen J-Y, Koa Y-C. Test Dipstick for
Determination of Urinary Protein, Creatinine and Protein/Creatinine Ratio. J
Biomed Lab Sci. 2009;21:23-7.

55. AUCTION stick 10PA Package Insert. AKRAY Factory Inc. Japan, 2009.

56. Salesi M, Karimifar M, Farajzadegan Z, Esalatmanesh K, Khosravi S, Fallahi


P, et al. The protein-creatinine ratio in spot morning urine samples and 24-h
urinary protein excretion in patients with systemic lupus erythematosus.
Rheumatol Int. 2009 Mar;29(5):503-7.

57. Nagasako H, Kiyoshi Y, Ohkawa T, Kaku Y, Koriyama C, Hamada K, et al.


Estimation of 24-hour urine protein quantity by the morning-urine
protein/creatinine ratio. Clin Exp Nephrol. 2007 Jun;11(2):142-6.

58. Marques MG, Cotavia P, Ferrer P, Silva C, Botelho C, Lopes K, et al.


Random spot urin protein/creatinine ratio: a reliable method for monitoring
lupus nehritis. Clin Kidney J. 2013;6:590-4.
61

59. Leung YY, Szeto CC, Tam LS, Lam CW, Li EK, Wong KC, et al. Urine
protein-to-creatinine ratio in an untimed urine collection is a reliable measure
of proteinuria in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2007
Apr;46(4):649-52.

Anda mungkin juga menyukai