YAYASAN ADI UPAYA

Jl. Raya Pasar Kranggan No. 32A Jatisampurna, Bekasi – 17433

Telp. : (021) 84594982, 84594983, Fax. : (021) 84594981
Website Yasau : yasau.co.id N - ...............
Email Yasau : adiupaya@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PRALAYA/KEMATIAN

Dengan hormat, bersama ini kami dari Keluarga/Ahli Waris/Perwakilan mengajukan permohonan bantuan duka
Pralaya/Kematian dengan data Almarhum/mah sbb :

Nama Yang Meninggal :

Suami / Istri dari :
Pangkat/Nrp/Nip :
Kesatuan Terakhir :
Meninggal pada tgl :
Dimakamkan di :
Nama Pengirim Berita :
Hubungan Alm/mah :
Alamat :
No.Telp Ahli Waris :
Nama Bank & No. Rek :

Demikian permohonan bantuan Pralaya/Kematian ini diajukan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keluarga/Ahli Waris/Perwakilan Penerima Berkas Pralaya/Kematian

Alm/mah

(siapapun penerima berkas)

Catatan :
 Apabila penerima bantuan Pralaya menggunakan Rekening Ahli Waris/anak kandung wajib menyertakan fotokopi KTP, KK dan
Akte Lahir atau Surat Keterangan Ahli Waris yg disahkan Lurah/Ketua PPAU/Dansat/Satker TNI AU/ASABRI.

 Pastikan No. Telp/HP yang di cantumkan dalam formulir selalu aktif untuk konfirmasi ulang pada saat dana Pralaya di transfer.
 Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Yasau di Nomor Telp (021) 84594982 - 83

Kelengkapan Berkas Pengajuan Pralaya :

 Pengisian Formulir Bantuan Pralaya/Kematian
 FC. Akte Kematian / Surat Kematian Legalisir (sertakan akte keduanya bila sdh meninggal semua)
 FC. KTA TNI AU/PNS (khusus Militer/PNS aktif)
 FC. Skep Terakhir/Pensiun/Pengangkatan
 Surat Pengantar Dinas (bila ada)
 FC. Surat Keterangan Penunjukan Istri/Surat Nikah
 FC. KTP
 FC. Kartu Keluarga
 No. Telp/HP/WA yg bisa dihubungi
 FC. Buku Rekening Bank
Kelengkapan berkas khusus apabila penerima bantuan menggunakan rekening anak kandung :
 Surat Ahli Waris (disahkan Lurah/Ketua PPAU/Dansat/Satker TNI AU/ASABRI)
 KTP
 KK
 Akte Lahir