Dr.

Kartini Wulan
* Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation
* Energi yang dipancarkan oleh laser mempunyai
sifat monokromatik (satu panjang gelombang),
koheren spesial (dipancarkan dalam interval
waktu tertentu), dengan hampir tanpa
kecenderungan untuk menyebar. Hal ini
memungkinkan difokuskannya sinar laser ke titik
yang sangat kecil dengan densitas energi yang
sangat tinggi
* Laser, efek berbeda-beda pada setiap target jaringan. Tergantung dari
panjang gelombang dan kekuatan sinar.
* Mekanisme efek laser yang dapat terjadi:
* 1. Efek fotokemikal : bila sinar ultraviolet dan visible light diabsorpsi yang
mengakibatkan terputusnya ikatan-ikatan kimia bahan biologis dan
mengubahnya menjadi molekul yang lebih kecil yang kemudian berdifusi.
Digunakan untuk mengoreksi kelainan refraksi dengan menata kembali
kontur permukaan kornea secara seksama (LASIK).
* 2. Efek foto-evaporasi : menghasilkan berkas panas inframerah
bergelombang panjang yang diserap air sehingga tidak masuk ke bagian
dalam mata. Untuk menghilangkan lesi-lesi permukaan: tumor palpebra,
membuat insisi pada kulit atau sklera tanpa mengeluarkan darah.
* 3. Efek fotodisrupsi : merupakan pelepasan pulsasi energi raksasa yang
difokuskan ke titik 15-25 µm dan menghasilkan efek memotong pada
jaringan mata. Untuk insisi pada penebalan kapsul posterior atau pada
pengerutan kapsul anterior setelah operasi katarak, iridotomi perifer, dan
vitreolisis anterior. Laser utama Q-switched neodymium : YAG.
* 4. Efek fotokoagulasi : efek panas pada pigmen jaringan
*Laser utama terapi oftalmologi adalah laser
termal.
*Pigmen jaringan menyerap sinar laser, panas,
peningkatan suhu jaringan sasaran, koagulasi dan
denaturasi komponen-komponen selular (> 65°C).
*Laser fotokoagulasi: retinopati diabetik, oklusi
vena retina, retinopati prematuritas, ablasio
retina, robekan retina, dan degenerasi makula.
*Xanthopyll banyak mengabsorbsi blue light,
terdapat pada lapisan plexiform dalam dan
luar retina.
*Melanin yang banyak mengabsorbsi visible
light wave-lengths terdapat di melanosom
retinal pigmen epithelium (RPE) dan
melanosit koroid.
*Hemoglobin, yang banyak terdapat di
dalam pembuluh darah, menyerap sinar
biru, hijau, dan kuning.
*Efek termal dari fotokoagulasi banyak
didapat dari absorbsi pada melanin di RPE
dan koroid.
*
*Tiga pigmen jaringan utama retina
adalah pigmen lutel, hemoglobin, dan
melanin.
*Panjang gelombang digunakan secara
selektif, dapat diserap oleh 1 atau lebih
ketiga pigmen tersebut. Sel yang
menjadi target utama, pigmen
epitelium, kerusakan sel paling banyak
dibuat
*laser fotokoagulator:
*laser argon hijau,
*laser krypton merah,
*laser diode solid-state,
*tunable dye laser,
*Nd:YAG laser.
* Sinar ARGON Hijau
* dua puncak energi pada panjang gelombang 488 nm dan
514 nm.
* diserap baik oleh hemoglobin dan pigmen epitelium.
* Tujuan membakar pigmen epitel. Menyebabkan outer
neural retina menjadi pucat.
* Kerugian dari panjang gelombang 488 nm ini adalah
dapat diserap oleh pigmen luteal pada lapisan serat
saraf pada area makula, risiko terjadinya kerusakan
hingga kedaerah lapisan serat saraf perimakula.
Panjang gelombang 514 nm sedikit diserap oleh pigmen
luteal, lebih aman digunakan sebagai terapi untuk
retina yang dekat dengan makula.
* Laser ARGON hijau dengan gelombang 514 nm adalah
terapi pilihan utama untuk sebagian besar terapi
fotokoagulasi pada retina.
*Sinar KRYPTON
*Puncak sinar 647 nm dan 568 nm,
memancarkan gelombang merah dan kuning.
*Gelombang merah awalnya diperkirakan
berguna dalam mengobati lesi parafoveal
karena tidak diabsorpsi oleh pigmen luteal.
Namun, gelombang ini tidak lagi digunakan
karena supersensitifitas epitel pigmen untuk
merubah tenaga sehingga menyebabkan
perdarahan atau kerusakan epitel pigmen.
* Laser DYE
* 570-630 nm, panjang gelombang hijau, kuning, dan
merah yang bervariasi.
* Gelombang hijau tidak memiliki keuntungan
dibandingkan laser ARGON dan gelombang merah
sama dengan KRYPTON serta memiliki komplikasi
yang sama. Namun panjang gelombang kuning (577
nm) memiliki potensi karena dapat diserap oleh
hemoglobin sehingga dapat langsung menutup
mikroaneurisma dan pembuluh darah. Tenaga yang
dibutuhkan lebih sedikit dibandingkan jika
menggunakan laser ARGON untuk mendapatkan luka
bakar yang memuaskan, sehingga bagi penderita
dengan ambang nyeri yang rendah akan sangat
berguna.
* Laser DIODE
* 810 nm pada spektrum infrared atau yang tidak terlihat.
* Cahaya tidak menyilaukan membuat pasien nyaman.
* Lesi yang terbentuk pada pigmen epitelium berwarna keabuan
dibandingkan dengan panjang gelombang yang lain yang
menghasilkan lesi putih yang jelas. Jika operator tidak
menyadari perbedaan ini, kemungkinan untuk meningkatkan
tenaga laser DIODE untuk dapat menghasilkan lesi putih yang
sama dengan yang dihasilkan dengan laser ARGON dapat
dilakukan tetapi hal ini dapat menyebabkan nyeri dan
kerusakan yang luas pada retina.
* Sekitar 9% dari energi laser DIODE diserap oleh epitel pigmen,
sisa energi berpenetrasi ke koroid dan diserap oleh melanosit
koroidal. Bandingkan dengan laser ARGON yang 50% energi
yang dipancarkannya diserap oleh pigmen epitelium.
* Pengaturan laser
* Terdapat hal-hal yang perlu kita perhatikan saat
melaksanakan fotokoagulasi yaitu, slit lamp yang digunakan,
seleksi gelombang yang akan dipakai (wavelength selection),
serta ukuran area yang akan di laser.
* 1. Slit lamp: pembesaran yang akan dipakai menentukan
jenis laser fotokoagulasi yang akan kita lakukan. Bila daerah
yang akan di laser terletak di bagian perifer retina,
pembesaran sebaiknya dikurangi, begitu pula sebaliknya. Slit
lamp sebaiknya menggunakan filter red-free, dimana
operator akan lebih mudah mendeteksi kebocoran pada
mikroaneurisma dan choridal neovaskularization.
* 2. Panjang gelombang: laser yang menggunakan gelombang
dengan panjang gelombang yang besar berguna bila terdapat
halangan pada media okular misalnya katarak atau terdapat
perdarahan pada vitreus.
* 3. Ukuran: jarak fotokoagulasi pada daerah makula adalah 50
– 200 mikron sedangkan untuk daerah perifer mempunyai
jarak 200 – 1000 mikron.
* 4. Kekuatan dan durasi : kekuatan dan durasi fotokoagulasi
ditentukan menurut tabel dibawah ini
*Intensitas ringan digunakan pada central serous
chorioretinopathy atau pada macular photocoagulation.
*Intensitas sedang digunakan pada scatter
photocoagulation, abnormalitas vaskular, dan robekan
retina.
*Intensitas tinggi digunakan bila operator menginginkan
adanya kerusakan pada jaringan yang di laser, misalnya
pada choroidal malignant melanoma.
*Untuk meningkatkan intesitas pembakaran, operator
perlu meningkatkan kekuatan dan durasi serta
menurunkan ukuran. Sebaliknya, bila operator
menginginkan intensitas yang rendah, hal yang perlu
diperhatikan adalah penurunan kekuatan dan durasi
serta peningkatan dari ukuran.
*Kerusakan akibat efek termal dari laser didapatkan
karena adanya absorbsi energi panas oleh melanin di
lapisan RPE dan koroid. Peningkatan suhu yang terjadi
dialirkan ke daerah sekitarnya (fotoreseptor dan koroid)
yang menyebabkan terjadinya efek fotokoagulasi.
*Energi panas yang dihasilkan dari laser dapat
mengakibatkan trombosis pada endovaskular dan
kontraksi dari pembuluh darah sehingga dapat
menyebabkan tertutupnya kebocoran vaskular.
*Adanya kerusakan pada fotoreseptor menyebabkan
terjadinya peningkatan oksigenasi dari lapisan dalam
retina sehingga dapat mengakibatkan terjadinya
vasokonstriksi, penurunan aliran darah ke retina, dan
penurunan kebocoran vaskular
* Kerusakan pada lapisan RPE menyebabkan terjadinya
proliferasi dari endotel kapiler sehingga sawar darah
lapisan dalam retina mengalami perbaikan. Adanya
peningkatan oksigenasi dari lapisan dalam retina juga
menyebabkan terjadinya penurunan stimulus faktor
proliferasi pada pembuluh darah yang menyebabkan
penurunan pembentukan pembuluh darah baru.
Fotokoagulasi dapat juga dipakai pada tumor intraokular
yang nonvaskular seperti pada retinoblastoma. Pada tumor
jenis ini, efek termal dari laser dapat menyebabkan efek
pembakaran pada sekeliling tumor yang terdapat
vaskularisasi sehingga diharapkan adanya nekrosis dari
jaringan
* Efek termal pada fotokoagulasi menyebabkan
terjadinya perlekatan korioretinal dan
pembentukan jaringan parut pada robekan
retina. Fotokoagulasi juga mencegah
terjadinya ablasio retina dengan menutup
sekeliling robekan pada retina dengan diikuti
dengan penyerapan cairan pada ruang
subretina
* Mekanisme fisiologis fotokoagulasi dapat terjadi sebagai berikut:
* 1. Energi laser diserap oleh melanin yang berada dalam retinal
pigment epithelium (RPE). Fotoreseptor yang berdekatan
dihancurkan dan digantikan oleh glial scar, dan konsumsi oksigen
di retina luar berkurang 2. Oksigen yang biasanya berdifusi dari
koriokapilaris ke retina sekarang dapat berdifusi langsung melalui
scar laser dalam fotoreseptor tanpa dikonsumsi oleh mitokondria
dalam fotoreseptor
* 3. Aliran oksigen ini mencapai inner retina dengan maksud untuk
meringankan hipoksia inner retina dan meningkatkan tegangan
oksigen. Akibatnya arteriola mengerut dan aliran darah menurun.
* 4. Vasokontriksi meningkatkan resistensi arteriolar, menurunkan
tekanan hidrostatik di kapiler, dan mengurangi pembentukan
edema
* 5. Hipoksia membantu mengurangi produksi factor-faktor
pertumbuhan seperti vascular endothelial growth factor (VEGF)
dan mengurangi atau menghentikan neovaskularisasi
* Teknik
* Tergantung pada jenis penyakit dari pasien.
* Teknik-teknik yang dapat digunakan oleh operator adalah:
* 1. Panretinal/scatter Photocoagulation (PRP)
* Fotokoagulasi dilakukan dalam pola menyebar (scatter) pada retina, yang berguna untuk
regresi neovaskularisasi. Tetapi, intensitas dan besarnya bakaran pada PRP bervariasi
tergantung dari setiap kasus dan protokol yang ditetapkan. Laser ini hampir selalu
direkomendasikan pada pasien dengan retinopati diabetika proliferatif resiko tinggi.
* Tujuan regresi jaringan neovaskular yang ada dan mencegah progresifitas
neovaskularisasi. Jumlah terapi yang dibutuhkan ditentukan oleh derajat regresi
pembuluh darah serta peningkatan jaringan fibrosa yang avaskular. PRP total
menggunakan 1200 atau lebih laser dengan ukuran 500 µm, dipisahkan dengan jarak
setengah lebar pembakaran pada durasi 0,1 detik. Laser fotokoagulasi dengan diode,
sinar hijau dan merah dapat dilakukan apabila terdapat perdarahan vitreous atau katarak
yang tidak memungkinkan dilakukannya laser argon.
* dihindari apabila terdapat membran fibrovaskular yang luas, traksi vitreoretina, dan
ablasio retina traksional. Efek samping yang dapat terjadi diantaranya penurunan
penglihatan malam, penglihatan warna, dan penglihatan perifer pada beberapa pasien.
* 2 Fokal dan Grid Laser fotokoagulasi
* Jenis laser ini digunakan pada terapi edema makula. Fotokoagulasi fokal dilakukan
dengan cara menembakkan laser ringan berukuran kecil pada daerah dengan
mikroaneurisma yang mengalami kebocoran di makula (diluar foveal avascular zone).
Pada fotokoagulasi grid, laser ditembakkan dengan pola grid (menyerupai PRP tetapi
menggunakan tembakan laser yang lebih kecil kedaerah edema makula yang terjadi
akibat kebocoran kapiler difus atau non perfusi yang terlihat pada fluorescein
angiography.