Penggunaan Laser pada Hiperpigmentasi Kulit

Latar Belakang (1)

Agar dapat mengetahui lebih dalam mengenai laser, maka diperlukan pengetahuan dasar
mengenai terminologi dari laser. Memahami interaksi cahaya dengan kulit dapat membantu
membuat keputusan pengobatan yang lebih baik. Kata "LASER" sebenarnya adalah akronim
untuk Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Sebuah laser menguatkan
cahaya dengan merangsang foton, menyimpan mereka, dan melepaskan mereka sebagai
sorotan cahaya. Dalam rangka untuk mencapai hal ini, laser harus memiliki sumber energi
disebut sebagai "pompa." Energi ini akan diserap oleh atom dalam bentuk foton. Ketika atom
memancarkan foton, ia melepaskan energi dalam bentuk cahaya. Semua ini terjadi dalam
media penguat. Banyak laser diberi nama berdasarkan jenis penguat media yang
dikandungnya. media penguat dapat cair (pewarna seperti rhodamin), padat [misalnya, ruby,
alexandrite, Nd: YAG, dioda (semikonduktor)], atau gas (misalnya, helium-neon, argon,
CO2).
Hal penting terletak pada sifat interaksi antara cahaya dan kulit. Pada tahun 1983, Anderson
dan Parish memperkenalkan teori photothermolysis. Teori ini menyatakan bahwa selektivitas
laser untuk target bergantung pada fakta bahwa panjang gelombang cahaya yang berbeda
akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (Box 24-2) . Hal ini memungkinkan kita
untuk "selektif" menghancurkan target tanpa merusak jaringan sekitarnya. Dalam rangka
untuk mencapai hal ini, lebar pulse harus cukup lama untuk memanaskan jaringan ke tingkat
kerusakan, tapi tidak cukup lama untuk panas itu untuk menyebar keluar dari target ke kulit
yang normal disekitarnya.
Durasi penguat aktif disebut "lebar pulse/pulse width" atau "pulse duration." Pulse duration
yang ideal untuk penghancuran yang target selektif ditentukan oleh ukuran target. Waktu
yang diperlukan untuk target untuk menghilangkan dua pertiga dari panas ke jaringan
sekitarnya berbanding lurus dengan ukurannya. Ini disebut waktu relaksasi termal/ Thermal
Relaxation Time (Trt). Lebar pulse harus sama dengan atau lebih pendek dari Trt agar dapat
secara selektif menghancurkan target dan tidak merusak jaringan sekitarnya yang normal.
Jika pulse laser lebih panjang dari Trt, maka ada lebih banyak risiko kerusakan yang tidak
diinginkan ke jaringan lain. Laser dapat memancarkan cahaya secara terus menerus, atau

menyembur, atau pulse (denyut). Teori photothermolysis selektif benar-benar hanya berlaku
untuk sistem laser berdenyut (pulsed laser), karena laser yang memancarkan cahaya terus
menerus dapat menghasilkan pemanasan jaringan yang besar, dan karenanya memiliki tingkat
selektivitas yang rendah.
Ketika cahaya dari setiap panjang gelombang atau intensitas menyentuh kulit empat hal yang
mungkin terjadi. Cahaya bisa langsung memantul dari kulit. Hal ini biasanya terjadi pada
stratum korneum, dan ini adalah alasan bahwa praktisi mengenakan kacamata pelindung
bahkan ketika tidak melakukan laser dekat mata. Cahaya yang melewati stratum korneum
dapat tersebar oleh kolagen pada dermis atau diteruskan melewati dermis ke jaringan
subkutan. Agar dapat terjadi efek klinis yang diharapkan, cahaya harus diserap oleh jaringan.
Penyerapan di kulit ditentukan oleh tiga kromofor utama yaitu air, melanin, hemoglobin;
sedangkan warna tato pada kromofor eksogen.(2)

Setiap chromophore sasaran ini menyerap cahaya pada panjang gelombang yang berbeda.
Menggunakan spektrum penyerapan ini, kita dapat memilih laser berdasarkan panjang
gelombang yang akan diserap oleh kromofor. Hal ini memungkinkan kita untuk mengobati
target jaringan dan bukan kulit normal. Ketika jaringan target berada di bawah epidermis,
pengobatan sasaran tanpa kerusakan pada epidermis sulit untuk dicapai tanpa perlindungan
dari epidermis. Perlindungan ini dicapai melalui sistem pendingin. sistem pendingin sangat
penting dalam beberapa prosedur laser termasuk penghancuran pembuluh darah dan laser
untuk menghilangkan rambut. Ada beberapa mode pendinginan digunakan dalam laser saat

ini, termasuk pendingin cryogen, kontak, es, dan udara dingin langsung. Menggunakan
perangkat ini dapat mengurangi cedera pada epidermis. Sebaliknya, menggunakan terlalu
banyak pendinginan ketika target berada di epidermis akan mengakibatkan pengobatan tidak
efektif. sistem pendingin sangat penting dalam laser untuk menghilangkan rambut, karena
energi yang tinggi diperlukan untuk menghasilkan kerusakan folikel. Menerapkan energi
yang tinggi ini pada kulit tanpa mendinginkan epidermis akan mengakibatkan kerusakan
epidermis yang berat. Bahkan dengan pendinginan, perlindungan terhadap epidermis
mungkin masih tak terjangkau, seperti yang sering terjadi pada jenis kulit yang gelap.
Energi laser dinyatakan dalam joule. Fluence adalah energi per area, dinyatakan dalam joule
per sentimeter kuadrat (J / cm2). Kekuatan laser dinyatakan dalam watt. Bila menggunakan
laser dalam aplikasi klinis, penting untuk diingat semua aspek laser, termasuk panjang
gelombang, pulse duration, fluence, dan pendinginan. Laser hanya mesin; tergantung kepada
operator untuk menyesuaikan dan menggunakannya dengan benar.
Beberapa laser dapat digunakan untuk berbagai jenis lesi, beberapa lebih efektif daripada
yang lain. Laser yang paling efektif untuk setiap kondisi akan dibahas.

LASER FOR PIGMENTED LESIONS

Laser pertama diciptakan juga merupakan laser pertama yang digunakan untuk
menghilangkan pigmen. Laser ruby memancarkan panjang gelombang diserap sangat baik
oleh melanin. penyerapan yang sangat baik terhadap melanin ini merupakan penyebab naik
dan turunnya laser ruby ini. ruby yang sangat baik untuk menghilangkan pigmen apapun.
Sayangnya, tidak bisa membedakan antara pigmen normal dan pigmen yang tidak diinginkan,
dan dengan cepat tidak diinginkan untuk menghilangkan pigmen dan rambut karena
tingginya insiden hipopigmentasi. Q-switched ruby masih digunakan untuk menghilangkan
tato pada pasien berkulit terang. Laser dengan panjang gelombang yang lebih panjang telah
menggantikan ruby untuk menghilangkan pigmen.
Melanosom sangat kecil, dan karenanya memiliki waktu relaksasi termal (thermal relaxation
time) yang sangat singkat, sekitar 1 milidetik. Dalam rangka untuk menargetkan melanin
secara selektif, tanpa merugikan jaringan sekitarnya, digunakan durasi pulse (pulse duration)
yang sama atau lebih pendek dari waktu relaksasi termal melanin. Laser Q-switched adalah
perangkat yang dilengkapi dengan mekanisme, Q-switch, akan menyimpan energi yang
dihasilkan dan melepaskan energi dengan sangat singkat dan pulse yang intens. Lebar pulse
pada laser Q-switched adalah dalam kisaran nanodetik. durasi pulse yang sangat pendek ini
membuat Q-switched laser ideal untuk menghancurkan melanin secara selektif.
Laser Q-switched yang paling umum digunakan saat ini adalah ruby Q-switched (694 nm),
Q-switched alexandrite (755 nm), Q-switched Nd: YAG (1064 nm), dan Nd frekuensidoubled Nd: YAG (532 nm). Pemilihan Q-switched laser yang akan digunakan sebagian
besar tergantung pada warna dan kedalaman lesi yang akan diobati. Panjang gelombang yang
lebih panjang lebih baik untuk pigmen lebih dalam dan pigmen pada pasien berkulit gelap,
sedangkan panjang gelombang yang lebih pendek digunakan pada pasien berkulit putih
dengan lesi superfisial. Baru-baru ini, penggunaan sistem pulse yang lebih panjang terbukti
efektif untuk menghilangkan lentigos. Namun laser Q-switched tetap merupakan standar
emas. Laser Q-switched juga ideal untuk penghapusan Nevi Ito dan Ota, lentigo, serta cafau-lait makula.

Ketika menggunakan laser dengan panjang gelombang yang diserap oleh melanin, sangat
penting untuk diingat bahwa laser tidak dapat membedakan antara melanin normal pada kulit
dan melanin abnormal yang tidak diinginkan. Komplikasi yang paling umum dan signifikan
dari laser ini adalah perubahan pigmen. Hipopigmentasi bisa terjadi akibat ablasi laser pada
melanin yang normal. PIPA (Post Inflammatory Pigment Alteration) dapat terjadi sebagai
akibat langsung dari peradangan yang disebabkan oleh energi yang tinggi yang diakibatkan
oleh Q-switching. Kedua komplikasi ini lebih sering terjadi pada jenis kulit yang lebih gelap.
Pulse yang lebih pendek (picosecond) umumnya sering digunakan untuk menyembuhkan lesi
pigmented dan tato termasuk Nd:YAG (532 and 1,064 nm), ruby (694 nm), and alexandrite
(755 nm) lasers. (2)
Laser terapi efektif untuk hiperpigmentasi. Pada satu penelitian, 27 subjek wanita, dengan
phototypes II V, dengan melasma tipe campuran yang refrakter terhadap pengobatan
sebelumnya, diberikan pengobatan dengan low-fluence Q- switched Nd:YAG laser pada 1.6
fdsfs2J/cm2 dengan bercak 5-6 mm segera setelah dilakukan mikrodermabrasi. Penggunaan
aplikasi tabir surya topikal segera dilakukan setelah dilakukan prosedur. Selain itu subjek

diberikan juga regimen perawatan kulit dengan hidroquinone ditambah tretionin atau vitamin
C. pengobatan diulang dengan interval tiap 4 minggu. Kebanyakan subjek menunjukkan lebih
dari 50% clearance dari melasma 1 bulan setelah pengobatan. (3)

Terapi Laser juga telah digunakan secara sukses pada berbagai pengobatan hiperpigmentasi
yang diakibatkan oleh drug induced. Laser Q-switched ruby, alexandrite, dan Nd-Yag telah
digunakan secara sukses pada kasus induksi obat oleh minosiklin, dan hiperpigmentasi yang
diinduksi oleh amiodarone. Kami berhipotesis bahwa adanya kesamaan secara klinis antara
hiperpigmentasi yang diakibatkan oleh minosiklin, hiperpigmentasi yang diinduksi oleh
vandetanib dapat berespon sama. Laser Q-Switched 755 nm alexandrite dipilih pada kasus ini
karena panjang gelombang yang lebih panjang dan penetrasi dermal yang lebih besar
dibandingkan dengan Laser Ruby atau frequency-doubled Q- switched Nd-Yag lasers. (5)

LASER FOR TATTOO

Prevalensi tato telah meningkat secara dramatis selama beberapa tahun terakhir. Dengan
perkembangan dalam warna tato, termasuk neon dan tinta bercahaya, kemungkinan tren ini
akan terus berlanjut. Semakin banyak tato ditempatkan, semakin banyak yang akan perlu
dihapus. Di masa lalu, laser tato yang terlibat dilakukan ablasi non spesifik kulit yang
melapisi tato, mengakibatkan penghapusan, tetapi juga perubahan pigmen, dan bahkan
jaringan parut. Perangkat atau prosedur penghapusan nonselektif termasuk laser CO2, laser
argon, dan dermabrasi.
Saat ini, penghapusan tato dilakukan terutama melalui photothermolysis selektif,
menggunakan tinta tato sebagai target chromophore untuk laser. Setiap warna tinta diserap
oleh panjang gelombang cahaya yang berbeda, dan karenanya semakin banyak warna tinta di
tato, semakin sulit untuk menghilangkannya. Dengan diperkenalkannya tinta baru dan warna
baru, penghapusan lengkap tato modern menjadi lebih sulit. Tato kosmetik biasanya
merupakan campuran dari beberapa tinta yang berbeda, membuat mereka sangat menarik
untuk menghapus dengan laser. tato profesional biasanya menempatkan tinta di pertengahan
dermis, membutuhkan perangkat yang dapat menembus kedalaman ini untuk mencapai
perawatan yang memadai. tato amatir biasanya menggunakan lebih sedikit tinta dan tempat
lebih superficial, membuat mereka lebih mudah untuk dihapus.
Sama seperti dalam penghapusan melanosom dari kulit, penghapusan tato tinta harus dicapai
dengan sistem lebar pulse yang sangat singkat, dalam kisaran nanodetik. Sistem yang
mendukung hal ini adalah perangkat laser Q-switched, perangkat yang saat ini tersedia di
pasar: Q-switched ruby, Q-switched alexandrite, dan Q-switched Nd: YAG. Laser Ruby
adalah sistem Q-switched pertama yang tersedia, dan pada panjang gelombang 694 nm, itu
baik untuk menghilangkan pigments biru dan hitam. Tipe alexandrite (755 nm) juga sangat
efektif menghilangkan pigments tato biru dan hitam. Selain itu, juga memiliki kemampuan
unik untuk menghapus warna hijau, yang merupakan salah satu warna yang paling sulit untuk
dihapus. Alexandrite adalah standar emas untuk penghapusan tato hijau, pada kenyataannya,
karena dua laser Q-switched lainnya cenderung tidak cukup adekuat di area ini.
Nd: YAG (1064 nm) untuk penghapusan tato profesional karena kapasitasnya untuk penetrasi
yang dalam. Laser ini dapat digunakan untuk tinta hitam yang terlihat pada tato amatir dan
profesional. Frequency-doubled Nd: YAG (532 nm) dapat digunakan untuk pigmen merah.

Umumnya kombinasi laser ini diperlukan untuk penghapusan sukses dari tato. Bahkan
kemudian, sisa tinta atau bayangan tato dapat bertahan meskipun telah dilakukan sesi
perawatan yang banyak.
Aspek yang paling penting dari penghapusan tato adalah menetapkan harapan yang realistis
untuk pasien dari awal. Laser pada tato tidak seperti penghapus, karena banyak tato tidak
akan benar-benar terhapus sempurna tidak peduli berapa banyak perawatan yang dilakukan.
Selain itu, ada laporan dari beberapa tinta tato menjadi gelap karena oksidasi partikel tato.
Hal ini dapat mengakibatkan tinta yang tidak bisa dihapus. Tes spot (tes pada area kecil)
penting terutama di tato kosmetik. Untuk penghapusan tato profesional, diperlukan enam
sampai sepuluh perawatan, jarak minimal 6 minggu antar perawatan, mungkin diperlukan.
Untuk tato amatir, 3-5 pengobatan umumnya cukup efektif. Pada pasien dengan jenis kulit
yang lebih gelap, penghapusan tato dapat menyebabkan jaringan parut atau dyspigmentation.
Banyak penulis menganjurkan penggunaan pemutih topikal sebelum penggunaan tabir surya
untuk mengurangi melanosom kulit sehingga tidak terjadi kompetisi dengan chromophores.
Pada tiap pasien, penggunaan reguler dari tabir surya di daerah perawatan sangat penting.
Setiap pasien dengan bercak kecoklatan setelah berjemur (tan) di area pengobatan sebaiknya
tidak diobati.
Penyembuhan luka dan perawatan pascaoperasi juga bagian penting dari laser tato.
Penyembuhan luka dengan suasana lembab melalui krim emolien topikal dan dressing
direkomendasikan untuk semua pasien selama 1 sampai 2 minggu setelah perawatan laser.
Penyimpangan dari rejimen ini akan meningkatkan risiko perubahan postinflammatory dan
jaringan parut, dan memperlambat penyembuhan.
Masa depan penghapusan tato dapat diwakili oleh perangkat Q-switched yang memancarkan
pulse picosecond, yang akan lebih pendek dari perangkat nanodetik yang saat ini digunakan.
(2)
Laser Nd:YAG aman dan efektif untuk menghilangkan tato. Sesuai perkiraan, pigmen hitam
dan merah dapat dihilangkan dengan sangat efektif, dengan rata-rata 92% clearance dari
warna tinta hitam setelah pengobatan rata-rata 6,5 kali, dan perbaikan sekitar 80% dari warna
merah setelah pengobatan rata-rata ke 4,5 kali. (4)
Laser Q Switched Ruby dikembangkan untuk mengobati lesi pigmented dan tato sempat

menuai sukses, namun panjang gelombang 694nm perlu diperhatikan pada pasien dengan
warna kulit yang gelap dikarenakan energi yang diserap oleh melanin terlalu banyak sehingga
meningkatkan resiko terjadinya hipopigmentasi. Kemudian dikembangkan laser QS
alexandrite and Nd:YAG yang juga menunjukkan keefektifannya dalam mengobati lesi
pigmented dan tato dengan keunggulan yaitu memiliki panjang gelombang yang lebih
panjang sehingga dapat mengobati pasien dengan kulit gelap dengan lebih aman dan dapat
menembus lebih dalam ke dermis. Akhir- akhir ini Q-switched lasers yang menghasilkan
picosecond domain pulses mulai dipasarkan dan diperkenalkan dengan kemampuan yang
lebih baik dalam mentarget dan menghancurkan pigmen kulit dan tinta. (Figure 3A and B).
Efek samping dari penghilangan tato termasuk perubahan pigmen secara transien (hypo dan
hyper pigmentation), alergi sistemik atau reaksi jaringan granulomatous lokal, dan atropi
jaringan parut.(4)

(6)

Pigmented Lesions and Inflammatory Hyperpigmentations

Available technologies
o Green light
510 nm pulsed dye laser
511 nm copper vapor laser
o 532 nm Nd:YAG laser
Q-switched
694 nm ruby
755 nm alexandrite
1064 nm Nd:YAG

Indikasi
o Epidermal
Lentigos
Labial melanotic macules
Seborrheic keratoses, dermatosis, papulosis nigra
Ephelides
Caf-au-lait macules
Nevus spilus
o Epidermal and dermal
Beckers nevus
Postinflammatory hyperpigmentation
Melasma

Nevocellular nevi
Junctional melanocytic nevi
Compound melanocytic nevi
Congenital melanocytic nevi
Dermal
Nevus of Ota, Ito
Mongolia spots
Blue nevus
Tattoos (exogenous pigment)
Hasil yang diharapkan
o Respon baik bisa diharapkan dari
lentigos
ephilides
tattoos
o Respon sedang dengan tingkat rekurensi tinggi dapat diharapkan dari:
caf-au-lait spot
veins
nevi
o Respon jelek dapat terlihat pada

seborrheic keratosis
postinflammatory hyperpigmentation
Beckers nevus

o Laser Q-switched ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), and Ng:YAG
(532/1064 nm) paling efektif pada pengaturan ini (fluences 510 J/cm2).
o Lentigos and ephilides sudah berespon sekali pengobatan saja best in a single
treatment session.
o Melasma and postinflammatory hyperpigmentation susah diprediksi dan
sering kambuh kembali apabila pencetus masih ada.
o Fractional photothermolysis (Fraxel) merupakan

teknologi

baru

memperlihatkan hal yang baik pada pengaturan ini (fluence 68 J/cm2 250
Microthermal Zones)
o Tattoos membutuhkan pengobatan yang multipel. Partikel dengan dasar
karbon dengan tinta biru dan hijau, penyerapan terbaik pada panjang
gelombang 600-800 nm, pigmen dengan warna daging (fleshcolored) dibawah
535 nm dan kuning dibawah 520 nm

DAFTAR PUSTAKA
1. Baumann L, Baumann L. Cosmetic dermatology and medicine: principles and practice.
2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2009. 366 p.
2. Husain Z, Alster T. The role of lasers and intense pulsed light technology in dermatology.
Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:29.
3. Desai SR. Hyperpigmentation therapy: a review. J Clin Aesthetic Dermatol. 2014;7(8):13.
4. Bernstein EF, Schomacker KT, Basilavecchio LD, Plugis JM, Bhawalkar JD. A novel
dual-wavelength, Nd: YAG, picosecond-domain laser safely and effectively removes
multicolor tattoos. Lasers Surg Med. 2015;47(7):542548.
5. Brooks S, Linehan WM, Srinivasan R, Kong HH. Successful laser treatment of
vandetanib-associated cutaneous pigmentation. Arch Dermatol. 2011;147(3):364365.

6. Sadick NS. Concise manual of cosmetic dermatologic surgery [Internet]. New York:
McGraw-Hill Medical; 2008 [cited 2017 Jan 12]. Available from:
http://site.ebrary.com/id/10217868