KERATOPLASTI

A. Pendahuluan

Keratoplasti atau transplantasi kornea, juga dikenal sebagai

pencangkokan kornea, adalah prosedur pembedahan di mana kornea yang

rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan (graft)

secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau sebagian (keratoplasty

lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja meninggal tanpa

diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi kelangsungan

hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.1

Berdasarkan hasil penelitian retrospektif di RS Mata JEC periode

2014-2018, didapatkan hasil yang berasal dari rekam medis dan juga Lion’s

eye bank milik Jakarta Eye Center, didapatkan total 457 tindakan keratoplasti

yang telah dilakukan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir. Jumlah laki-laki

yang menjalani tindakan keratoplasti lebih banyak apabila dibandingkan

perempuan (62.4%; 37.6%, secara berurutan) dengan variasi umur yang

cukup besar, yaitu dalam rentang usia antara 1 tahun hingga 90 tahun. Selain

itu, tindakan keratoplasti lebih sering dilakukan pada mata kanan (56.67%).

Keratopati bulosa (33.91%), skar kornea (28%), dan kegagalan graft

(16.63%) merupakan tiga indikasi tersering dari tindakan keratoplasti dalam

kurun tahun 2014 – 2018. Namun apabila dibagi berdasarkan tahun, pada

tahun 2014, skar kornea (38.89%) menjadi penyebab tersering, diikuti oleh

keratopati bulosa (31.94%), dan ulkus kornea (12.50%).

B. Anatomi dan Struktur Kornea

Kornea adalah bagian depan transparan mata yang menutupi iris,

pupil, dan ruang anterior. Kornea, dengan ruang anterior dan lensa,

membiaskan cahaya, dengan kontribusi kornea kurang lebih dua-

pertiga dari total daya optik mata. Pada manusia, kekuatan bias kornea

adalah sekitar 43 dioptri. Sementara kornea memberikan kontribusi

terbesar dari kekuatan focus mata, fokusnya adalah tetap.

Kelengkungan lensa, di sisi lain, dapat disesuaikan untuk "menyetel"

fokus tergantung pada jarak objek.

Gambar 1. Anatomi Mata3

Kornea memiliki ujung saraf unmyelinated yang sensitif

terhadap sentuhan, suhu dan zat kimia, sentuhan kornea menyebabkan

refleks involunter untuk menutup kelopak mata. Karena transparansi

adalah sangat penting, kornea tidak memiliki pembuluh darah,

2
melainkan menerima nutrisi melalui difusi dari cairan air mata melalui

permukaan luar dan aqueous humor melalui permukaan dalam, dan

juga dari neurotrophins yang disediakan oleh serabut saraf yang

menginervasinya. Pada manusia, kornea memiliki diameter sekitar 11,5

mm dan ketebalan 0,5-0,6 mm di pusat dan 0,6- 0,8 mm di pinggiran.

Transparansi, avaskularitas, kehadiran sel imun imatur setempat, dan

keistimewaan imunologinya membuat kornea jaringan yang sangat

istimewa. Kornea tidak memiliki suplai darah, mendapat oksigen

secara langsung melalui udara. Oksigen pertama larut dalam air mata

dan kemudian berdifusi seluruh kornea untuk tetap sehat. Berbatasan

dengan sclera oleh limbus kornea. Protein larut paling melimpah di

kornea mamalia adalah albumin.

Kornea manusia, seperti primata yang lainnya, memiliki lima

lapisan, kornea dari kucing, anjing, serigala, dan karnivora lainnya

hanya memiliki empat. Dari anterior posterior lima lapisan kornea

manusia adalah epitelium kornea, lapisan bowman, stroma kornea,

membran descement dan endotelium kornea.

3
 Gambar 2. Lapisan Kornea4

C. Keratoplasty

Keratoplasty atau transplantasi kornea adalah pembedahan untuk

mengganti kornea yang rusak dengan kornea baru dari donor. Keratoplasti

terbagi atas dua jenis yaitu auto-keratoplasty dan allo-keratoplasty. Auto-

keratoplasty terbagi lagi menjadi rotational keratoplasty dan contralateral

keratoplast. Sedangkan jenis Allo-keratoplasty yaitu lamellar keratoplasty,

small patch graft dan penetrating keratoplasty.

D. Auto-Keratoplasty

1. Auto-Keratoplasty

a. Rotational Keratoplasty

Pada kasus kekeruhan kornea sentral, seperti bekas luka setelah

cedera tembus kornea, menyebabkan gangguan penglihatan yang

signifikan. Perawatan yang biasa dilakukan adalah keratoplasti

penetrasi (PK) menggunakan jaringan kornea donor.

4
 Namun, tingkat penolakan endotel 15-20% sering terjadi, dan

bahkan lebih tinggi pada kornea yang tervaskularisasi. Kegagalan

kornea yang terlambat dapat diantisipasi karena hilangnya sel-sel

endotel kornea donor secara terus-menerus seiring waktu. Selain itu,

mungkin ada waktu tunggu yang lama karena kelangkaan bahan

donor. Autokeratoplasty rotasi ipsilateral (IRA) telah dilaporkan

sebagai alternatif untuk PK pada mereka yang memiliki opasitas

kornea sentral yang tidak progresif dan kornea yang jernih di satu sisi.

Prosedur ini melibatkan trephination eksentrik dari kornea, memutar

opacity keluar dari sumbu visual dan kornea perifer yang jelas ke

tengah.5

Gambar 3. Ipsilateral Rotation Autokeratoplasty (IRA)

5
 Gambar

Gambar 4. Ipsilateral Rotation Autokeratoplasty (IRA)

b. Kontralateral Keratoplasty

Autokeratoplasty kontralateral adalah pilihan yang menguntungkan

pada pasien yang kehilangan fungsi mata yang berpotensi melihat

karena patologi kornea dan memiliki kornea sehat yang jernih tanpa

potensi visual pada mata yang berlawanan. Tidak ada risiko penolakan

cangkok imunologis karena bersifat autologus. Pembedahan ini sangat

bermanfaat pada pasien dengan risiko tinggi penolakan cangkok

seperti pencangkokan gagal ganda dan vaskularisasi stroma padat.

Cangkok autologus telah dilaporkan tetap bersih dan bebas dari

vaskularisasi, bahkan ketika dioperasikan pada inang dengan

6
vaskularisasi yang padat. Manfaat lain dari operasi ini adalah

mengingat tidak tersedianya jaringan kornea tingkat optik yang

memadai dan masa tunggu di negara berkembang seperti negara kita.

Prosedur pembedahan mirip dengan PKP full-thickness

konvensional. Karena kerusakan pada cangkok donor yang diambil,

keputusan dibuat untuk melakukan autokeratoplasti kontralateral dan

anestesi peribulbar adalah satu-satunya pilihan. Banyak penelitian

melaporkan prosedur ini di bawah anestesi umum, karena mereka

adalah operasi yang direncanakan. Dalam kasus kami, pasien

kooperatif dan merasa nyaman selama prosedur. Tidak ada komplikasi

intraoperatif yang terjadi.

Gambar . (a) Diffuse and (b) Slit beam illumination

7
 Gambar . (a) Diffuse and (b) Slit beam illumination

Gambar . (a) and absolute blind eye (b)

E. Allo-Keratoplasty

1. Lamellar Keratoplasty

a. Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK)

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK) menghilangkan dan

menggantikan stroma kornea patologis sambil mempertahankan

endotelium yang sehat, yang menghilangkan risiko penolakan

cangkok endotel dan memiliki efek yang berkurang pada jumlah sel

endotel. Dibandingkan dengan Penetrating Keratoplasty (PK), Deep

Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK) menghindari sebagian besar

8
komplikasi yang terkait dengan operasi sistem terbuka, seperti sinekia

anterior, perdarahan ekspulsif, dan endoftalmitis. Kriteria pemilihan

jaringan kornea donor kurang ketat pada Deep Anterior Lamellar

Keratoplasty (DALK) jika dibandingkan dengan Penetrating

Keratoplasty (PK).

Gambar 6. (a) Injeksi udara jauh ke dalam stroma dengan jarum 27-G
bevel-down; (b) Formasi bulatan gelembung besar melewati batas
trephination; (c) Terbentuknya gelembung-gelembung besar; (d)
Membran Descemet yang terbuka setelah pengangkatan stroma
kornea; (e) Pelepasan membran Descemet donor; (f) Kesimpulan
keratoplasti lamela anterior dalam dengan teknik penjahitan gabungan

1) Indikasi

Indikasi paling umum untuk DALK kemungkinan

keratoconus karena pasien mendapat manfaat paling banyak dari

menjaga endotelium mereka sendiri. Hasil yang baik pada pasien

keratokonik telah mengarahkan ahli bedah kornea untuk

menerapkan teknik ini dari dua patologi lain hemat endotel

9
 kornea. Oleh karena itu, indikasi untuk DALK telah meluas ke

ektasia kornea lainnya (degenerasi marjinal pellucid dan ektasia

pasca-LASIK), distrofi stroma (kisi, makula dan granular),

kekeruhan dan bekas luka stroma, serta ulkus dan perforasi

kornea aktif.

Umumnya, DALK dapat dipertimbangkan untuk semua

patologi kornea selain patologi yang mempengaruhi endotel

(keratopati bulosa aphakic dan pseudophakic, distrofi endotel

Fuchs, sindrom endotel iridokorneal dan distrofi polimorfus

posterior).

2) Kontraindikasi

Disfungsi endotel merupakan kontraindikasi absolut untuk

DALK. Bekas luka yang dalam yang melibatkan DM di atas pupil

masuk dan defek yang sudah ada sebelumnya dan kerusakan pada

DM (misalnya hidrops akut) merupakan kontraindikasi relatif.

Masih mungkin untuk melakukan DALK pra-descemetic dalam

kondisi terakhir karena pengurangan penglihatan moderat yang

disebabkan oleh jaringan parut fokal DM mungkin merupakan

kompromi yang dapat diterima untuk penggantian penuh

endotelium yang sebagian besar sehat. Selanjutnya, cacat pada

DM dapat dihindari dengan meninggalkan lapisan tipis stroma

pada tempatnya.

3) Komplikasi

10
 Beberapa komplikasi pasca operasi serupa antara DALK

dan PK. Misalnya, kelainan epitel pasca operasi dan kesalahan

refraksi tinggi diamati setelah kedua teknik transplantasi. DALK

sebagian besar menghilangkan beberapa komplikasi yang biasa

diamati setelah PK, seperti kebocoran luka dan reaksi penolakan

cangkok endotel. Namun, lipatan dalam DM, perforasi DM,

pembentukan ruang pseudoanterior dan keratitis antarmuka secara

eksklusif berkembang setelah DALK.

b. DSEK

Gambar Operator membuang endotelium resipien yang rusak

Ada beberapa teknik menempatkan jaringan donor ke mata

resipien, dimana tujuan akhir adalah untuk meminimalisasi trauma

endotelium kornea donor selama insersi di bilik mata depan. Teknik

tersebut antara lain menggunakan instrumen shovel, glide, atau

injector. Belum ada konsensus yang menyebutkan teknik mana yang

paling baik untuk menempatkan jaringan donor ke bilik mata depan.

11
 Gambar Operator menempatkan jaringan donor ke bilik mata depan

resipien

Setelah jaringan donor ditempatkan di bilik mata depan, udara

diinjeksikan di belakang cangkok agar mendorong cangkok ke lapisan
stroma resipien. Faktor-faktor yang mempengaruhi penempelan
cangkok ke kornea resipien pada teknik DSEK/DMEK belum jelas,
namun diperkirakan kombinasi dari faktor fisika dan fisiologi.

Gambar Operator menggunakan gelembung udara untuk

membalikkan lipatan jaringan donor dan mendorong cangkok ke
kornea resipien
Durasi pengisian udara ke bilik mata dan tekanan yang
diperlukan untuk penempelan cangkok ke kornea donor belum ada
kesepakatan. Beberapa operator menggunakan pengisian udara penuh
selama 10 menit diikuti pengeluaran udara sebagian di kamar operasi,
pengisian udara penuh selama 1 jam diikuti pembuangan udara

12
sebagian, atau pengisian udara penuh selama 1 malam dikombinasi
dengan iridektomi perifer atau menggunakan acetazolamide.
1) Indikasi

Keratoplasti endotelial diindikasikan untuk memperbaiki

kerusakan pada endotelium kornea. Penyakit-penyakit yang

mengalami kerusakan pada endotelium antara lain distrofi kornea

Fuchs, edem kornea pseudofakik, keratopati bulosa pseudofakik,

sindroma iridokornea endotelial, distrofi polimorfik posterior, dan

kegagalan cangkok kornea. Teknik ini juga digunakan untuk

memperbaiki distrofi endotelium herediter kongenital pada anak.

2) Kontraindikasi

Penyakit-penyakit dengan kelainan kornea anterior seperti

sikatrik stroma dan keratokonus merupakan kontraindikasi

dilakukan keratoplasti endotelial. Pasien dengan astigmatisma

ireguler yang berat, lensa intraokular pada bilik mata depan,

riwayat operasi glaukoma sebelumnya, dan pasien yang tidak dapat

berbaring datar tidak dianjurkan dilakukan teknik ini.

3) Komplikasi

Komplikasi intra-operasi yang dapat terjadi pada

keratoplasti endotelial yaitu pemotongan jaringan yang buruk,

pembuangan membran Descemet dan endotelium resipien yang

tidak komplit, sentrasi jaringan donor yang buruk selama

pemotongan, hifema intraokular dan darah pada interface,

13
 berkurangnya sel endotel akibat manipulasi terhadap jaringan

donor, serta dislokasi posterior dan disorientasi jaringan donor.

Komplikasi post-operasi yang dapat terjadi pada

keratoplasti endotelial antara lain blok pupil, dislokasi cangkok,

epitelium kornea tidak beregenerasi, infeksi dan kekeruhan kornea

dan bilik mata depan, tajam penglihatan yang menurun,

progresifitas katarak, kegagalan cangkok primer, penolakan

cangkok, dan rusaknya sel endotel.

2. Small Patch Graft

Small patch graft telah dianjurkan sebagai prosedur bedah untuk

mengobati berbagai patologi segmen anterior. Ini melibatkan penambalan

daerah yang terkena dengan ketebalan penuh atau ketebalan parsial

jaringan donor kornea. Tujuannya adalah untuk memulihkan integritas

bola mata dan mencegah peradangan lebih lanjut yang dapat menyebabkan

komplikasi yang menghancurkan seperti endoftalmitis. Perforasi dan

pelelehan kornea dapat terjadi pada keratitis infeksiosa, penyakit autoimun

seperti artritis reumatoid, trauma okular, dan gangguan permukaan okular.

Bahan patch graft berasal dari kornea, sklera, perikardium dan dura

mater. Cangkok tambalan kornea telah diindikasikan dalam kasus perforasi

kornea, penipisan kornea, penipisan sklera atau sebagai profilaksis untuk

mencegah paparan GDD. Keuntungan dari cangkok tambalan kornea

dibandingkan dengan yang lain adalah: tembus pandang, lebih sedikit

kemungkinan cangkok mencair dan retraksi konjungtiva. Ini dapat

14
 memberikan dukungan tektonik yang baik untuk dinding okular karena

jaringan memiliki kekuatan dan kekakuan yang baik

3. Penetrating Keratoplasty (PK)

Penetrating keratoplasty masih menjadi prosedur yang paling

sering digunakan pada prosedur transplantasi jaringan dengan jumlah

tindakan sekitar 35.000 kasus per tahunnya di Amerika. Manajemen post-

operasi dari graft kornea penting dalam menentukan outcome jangka

panjang dari keberhasilan operasi Survival jangka panjang dari graft

dipengaruhi oleh ukuran graft, hilangnya sel endotel yang progresif,

kekambuhan penyakit, glaukoma, infeksi, ocular surface disease, dan

risiko rejeksi. Keberhasilan prosedur transplantasi kornea yang lebih baik

dibandingkan transplantasi organ lain disebabkan oleh adanya immune

privillege dan jaringan kornea yang avaskular. Metode dan teknologi

bedah yang berkembang juga meningkatkan keberhasilan serta

menurunkan komplikasi intraoperatif. Indikasi preoperatif dan faktor

risiko pada pasien tertentu perlu dipertimbangkan oleh operator bedah dan

pasien dalam perencanaan perawatan post operasi. Hal yang perlu

diperhatikan adalah pencegahan, deteksi awal, dan tatalaksana komplikasi

dengan cara edukasi pasien, evaluasi dari gejala awal yang muncul,

manajemen kondisi sistemik yang berhubungan dengan mata, dan

perawatan post-operasi yang efektif. Sari kepustakaan ini bertujuan untuk

membahas manajemen follow-up pasca bedah keratoplasti tembus dan

15
manajemen infeksi, manajemen komplikasi, serta manajemen rejeksi post-

keratoplasti tembus.

Keratoplasti tembus (penetrating keratoplasty) Keratoplasti tembus

adalah suatu prosedur transplantasi dimana keseluruhan lapisan jaringan

kornea resipien digantikan oleh jaringan kornea donor. Sasaran dari

prosedur ini antara lain untuk membuat kornea bagian sentral / aksis visual

yang jernih, meminimalkan kelainan refraksi akibat distorsi kornea yang

berat, memberikan manfaat tektonik, dan eliminasi infeksi. Keratoplasti

tembus menjadi gold standar prosedur transplantasi selama 70 tahun

terakhir. Beberapa dekade belakangan ini terjadi suatu peralihan tren dari

keratoplasti tembus ke prosedur kornea partial- thickness dengan sasaran

hanya memperbaiki lapisan kornea yang mengalami kerusakan.

Keratoplasti endotelial telah mengambil alih keratoplasti tembus sebagai

prosedur pilihan pada kerusakan sel endotel yang simtomatik, sedangkan

keratoplasti lamelar anterior menjadi prosedur pilihan untuk keratokonus,

distrofi stromal, dan sikatrik kornea. Indikasi dari keratoplasti tembus

dapat dibagi menjadi optikal, tektonik, terapeutik. Indikasi optikal antara

lain pada kasus bullous keratopathy, keratoconus, graft ulang karena

rejeksi allograft, keratoglobus, degenerasi, distrofi, sikatriks, opasitas

kongenital, trauma kimia, faktor refraktif. Indikasi tektonik dimana kornea

donor digunakan untuk memperbaiki anatomi dan integritas bola mata,

sebagai contoh pada kasus descemetocele, corneal stromal thinning ,

16
perforasi kornea. Indikasi terapeutik dimana intervensi pembedahan

dilakukan saat respon terapi gagal dan infeksi semakin berlanjut.

Gambar . Penetrating Keratoplasty (PK)

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Liang F, Glans H, Enoksson SL, Kolios AGA, Loré K, Nilsson J. 2020.

Recurrent Herpes Zoster Ophthalmicus in a Patient With a Novel Toll-Like
Receptor 3 Variant Linked to Compromised Activation Capacity in
Fibroblasts. J Infect Dis. (8):1295-1303
2. Kanukollu VM, Patel BC. 2021. Herpes Simplex Ophthalmicus. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID:
32644620
3. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. 2002. EGC. Jakarta.
4. Galloway NR, Amoaku WMK. 1999. Basic Anatomy and Physiology of
the Eye. In: Common Eye Diseases and their Management. London.
5. Rahayu A. 2019. Fisiologi Penglihatan. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Pusat Mata Nasional Rumah
Sakit Mata Cicendo. Bandung.
6. Kim JS, Rafailov L, Leyngold IM. 2021. Corneal Neurotization for
Postherpetic Neurotrophic Keratopathy: Initial Experience and Clinical
Outcomes. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 37(1):42-50.
7. Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, Baratz KH. 2010. Incidence,
recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted
County, Minnesota, 1976-2007: the effect of oral antiviral prophylaxis. Arch
Ophthalmol. (9):1178-83.
8. Singh A, Preiksaitis J, Ferenczy A, Romanowski B.2005. The laboratory
diagnosis of herpes simplex virus infections. Can J Infect Dis Med Microbiol.
(2):92-8.
9. Brooks SE, Kaza V, Nakamura T, Trousdale MD. 1994. Photoinactivation of
herpes simplex virus by rose bengal and fluorescein. In vitro and in vivo
studies. Cornea. (1):43-50.
10. Madhavan HN, Priya K. 2003. The diagnostic significance of enzyme linked
immuno-sorbent assay for herpes simplex, varicella zoster and
cytomegalovirus retinitis. Indian J Ophthalmol, (1):71-5
11. Carter SB, Cohen EJ. 2016. Development of Herpes Simplex Virus Infectious
Epithelial Keratitis During Oral Acyclovir Therapy and Response to Topical
Antivirals. Cornea. (5):692-5
12. Duan R, de Vries RD, Osterhaus AD, Remeijer L, Verjans GM. 2008.
Acyclovir-resistant corneal HSV-1 isolates from patients with herpetic
keratitis. J Infect Dis. (5):659-63.

18
13. Barker NH. 2008. Ocular herpes simplex. BMJ Clin Evid.
14. Fisher JP, Lewis ML, Blumenkranz M, Culbertson WW, Flynn HW,
Clarkson JG, Gass JD, Norton EW. 1982. The acute retinal necrosis
syndrome. Part 1: Clinical manifestations. Ophthalmology. (12):1309-16.

19