Situs ini menggunakan informasi pelacakan.

Kunjungi
kebijakan privasi kami. Klik untuk menyetujui kebijakan
ini dan tidak melihat ini lagi.

Oftalmologi dan Ilmu Visual

Menu

Lompat Ke Bagian:

Pengantar Transplantasi Kornea

Kontributor: Christina L. Donaghy, BS,
Jesse M. Vislisel, MD, Mark A. Greiner,
MD
Universitas Iowa
Departemen Oftalmologi dan Ilmu Visual

Sementara teknik transplantasi kornea ketebalan

penuh tidak banyak berubah selama abad
terakhir, teknik transplantasi kornea lamelar telah
berkembang pesat. Bagi pemula, banyak
akronim yang menyertai berbagai teknik
transplantasi kornea dapat dengan mudah
menjadi sup alfabet yang membingungkan.
Artikel ini bertujuan untuk memperkenalkan
pembaca pada teknik keratoplasty yang paling
umum digunakan saat ini (Gambar 1).

Gambar 1: Skema menggambarkan wilayah jaringan

kornea yang ditransplantasikan (merah) untuk berbagai
teknik keratoplasty modern, termasuk keratoplasty
penetrasi (PK), keratoplasty lamelar anterior dalam
(DALK), Descemet stripping keratoplasty endotel
otomatis (DSAEK), Descemet membrane endotel
keratoplasty (DMEK), dan Boston Type I
Keratoprosthesis (KPRO).

Sejarah Singkat
Keratoplasty
Ketika Eduard Konrad Zirm melakukan
keratoplasti penetrasi ketebalan penuh pertama
yang sukses pada manusia pada tahun 1905, ia
menjadi orang pertama yang melakukan
transplantasi organ padat. Ironisnya, dia
melakukan operasi untuk salah satu indikasi
paling menantang dalam oftalmologi – luka
bakar alkali bilateral (1-3). Donornya adalah
seorang anak laki-laki berusia 11 tahun yang
matanya diinukleat karena penetrasi benda
asing dan cedera scleral. Meniru teknik Zirm, ahli
bedah mulai melakukan pencangkokan kornea
selama 30 tahun berikutnya menggunakan mata
enucleated dari donor hidup (4). Vladomir
Petrovich Filatov, seorang dokter mata Rusia,
menjadi terkenal karena karyanya tentang
perbankan mata pada awal 1900-an. Dia
menyarankan menggunakan kornea kadaver
sebagai jaringan donor dan mengembangkan
metode untuk melakukannya (4).

Selama abad yang lalu, teknik keratoplasty telah

berkembang pesat. Ada upaya awal untuk
merancang teknik penggantian jaringan selektif
yang mungkin menjaga jaringan kornea yang
sehat dan menghindari risiko yang terkait
dengan pencangkokan ketebalan penuh. Anton
Elschnig melakukan keratoplasty lamellar
anterior pertama pada tahun 1914, untuk kasus
keratitis interstisial. Charles Tillet melakukan
kasus keratoplasty endotel (EK) pertama yang
berhasil pada tahun 1956 untuk edema kornea.
Namun, pengenalan teknik lamelar sebenarnya
mendorong keratoplasty penetrasi (PK) ke garis
depan popularitas setelah 1950 (1). Awalnya,
teknik lamellar anterior penuh dengan masalah
kabut antarmuka, jaringan parut, dan
pertumbuhan epitel. Teknik EK Tillet, meskipun
berhasil, tidak diulang dan tidak ada kasus klinis
tambahan yang dilaporkan selama beberapa
dekade.

Tidak sampai akhir 1990-an EK diselidiki

kembali, direvisi, dan diperkenalkan kembali ke
dalam praktik klinis, meluncurkan era modern
keratoplasty lamelar. Gerrit Melles
bereksperimen dengan mata mayat bank mata
dan kemudian dengan mata binatang untuk
membawa EK ke era modern. Melles
menggambarkan pendekatan yang disebut
keratoplasti lamelar posterior (PLK), di mana
kornea posterior dibedah dan diganti dengan
stroma posterior dan endotelium dari jaringan
kornea donor (1, 5-7). Melles menyumbangkan
konsep dasar jaringan cangkok self-adherent
yang tidak memerlukan jahitan dan pada
awalnya dapat didukung oleh gelembung udara.
Pada tahun 1999, Mark Terry memperkenalkan
modifikasi untuk menyederhanakan teknik PLK
Melles, mengembangkan instrumentasi baru,
dan menciptakan teknik deep lamellar endotelal
keratoplasty (DLEK) (1, 8) . Namun, teknik ini
secara teknis sulit untuk dilakukan,
membutuhkan diseksi lamelar manual yang
ekstensif, dan tidak diadopsi secara luas. Pasien
sembuh dengan cepat dibandingkan dengan
transplantasi ketebalan penuh, tetapi kehadiran
antarmuka stroma-ke-stroma yang dalam
membatasi ketajaman visual pasca operasi
biasanya ke kisaran 20/40-20/50.

Pada tahun 2004, Melles membuat modifikasi

teknis tambahan, dan memperkenalkan ide
untuk mengupas dan menghilangkan membran
Descemet dan endotelium pasien dengan teknik
Descemetorhexis-nya. Teknik baru ini berganti
nama Descemet stripping endothelial
keratoplasty (DSEK). Setelah Mark Gorovoy
memperkenalkan microkeratome untuk
persiapan otomatis kornea donor, diseksi
lamellar manual dapat dihilangkan sepenuhnya,
dan prosedurnya kembali diganti namanya
menjadi Descemet stripping keratoplasty endotel
otomatis (DSAEK). Francis Price mengusulkan
modifikasi teknis tambahan, dan sekali lagi, Terry
memperkenalkan penyederhanaan dan
instrumentasi baru. DSAEK memungkinkan
pasien untuk mencapai hasil ketajaman visual
pasca operasi yang lebih baik, hingga kisaran
20/25-20/30, karena antarmuka graft-host-nya
lebih halus (1, 9) . Dengan munculnya jaringan
donor yang disiapkan bank mata pada tahun
2006, hambatan keuangan dan teknis
dihilangkan, dan operasi DSAEK menjadi
metode keratoplasti endotel yang paling umum
dilakukan dan prosedur pilihan untuk
pengobatan edema kornea.

Pada tahun 2006, Melles melanjutkan untuk

menggambarkan teknik yang dikenal sebagai
Descemet membrane endothelial keratoplasty
(DMEK) yang memungkinkan transplantasi
membran Descemet murni dan cangkok
endotelium, dan penggantian anatomi yang tepat
dari jaringan yang sakit dalam kasus disfungsi
endotel. Dibandingkan dengan DSAEK, DMEK
memungkinkan pemulihan visual yang lebih
cepat, hasil ketajaman visual pasca operasi yang
lebih baik, dan kepuasan pasien secara
keseluruhan yang lebih besar karena
penghapusan antarmuka graft-inang stroma-to-
stroma (10). Namun, tingkat kegagalan
persiapan donor awal dan kurva pembelajaran
bedah mencegah penerapan yang meluas
setelah pengenalan teknik ini (1). Mencerminkan
evolusi DSAEK, karena teknik bedah telah
menjadi standar dan tepi mata telah mulai
menyiapkan jaringan cangkok DMEK, DMEK
dengan cepat menjadi prosedur pilihan untuk
keratoplasti endotel untuk pengobatan distrofi
endotel Fuchs dan keratopati bulosa
pseudophakic.

Selain itu, teknik keratoplasti lamellar anterior

(ALK) telah disempurnakan selama 40 tahun
terakhir. Pada akhir tahun 1970-an Malbran dan
Gasset melakukan deep anterior lamellar
keratoplasty (DALK) untuk memotong dan
mengganti jaringan kornea anterior ke lamella
stromal terdalam dengan hasil yang
mengesankan termasuk 80% pasien
keratoconus mencapai 20/40 atau ketajaman
visual yang lebih baik (1, 11). Namun, hambatan
tetap ada yang membatasi popularitas
pendekatan ini, termasuk pencapaian bidang
pemisahan yang dapat direproduksi antara
stroma posterior dan, idealnya, membran
Descemet. Pada tahun 2002, Anwar dan
Teichmann memperkenalkan teknik
pneumodisseksi "gelembung besar" mereka di
mana gelembung udara disuntikkan jauh ke
dalam stroma kornea untuk membangun
pemisahan stroma posterior dari membran
Descemet (12). Teknik mereka telah
memungkinkan ahli bedah untuk mencapai hasil
yang lebih konsisten daripada metode
sebelumnya, tetapi dalam beberapa kasus,
konversi intraoperatif ke PK full-thickness masih
diperlukan. Untuk pasien dengan keratoconus
atau jaringan parut yang tidak melibatkan
membran Descemet atau endotelium, DALK
dianggap oleh sebagian besar sebagai
perawatan bedah pilihan (1), meskipun waktu
operasi yang diperpanjang karena kebutuhan
untuk diseksi lamelar yang hati-hati telah
membatasi popularitasnya.

Keratoprosthesis, transplantasi kornea buatan,

pertama kali dilakukan di Italia oleh Benedetto
Strampelli pada 1960-an (1). Pasien yang
membutuhkan transplantasi kornea berulang
menyoroti perlunya alternatif untuk perawatan
allograft kornea, karena tingkat kelangsungan
hidup cangkok turun dengan setiap prosedur
tambahan. Pilihan historis termasuk osteo-
odonto-keratoprosthesis (OOKP) dan kornea
buatan AlphaCor. Ini sejak itu sebagian besar
telah digantikan oleh Boston Type I
Keratoprosthesis (KPro), yang disetujui untuk
digunakan oleh AS. Administrasi Makanan dan
Obat-obatan pada tahun 1992 (1, 13). Perangkat
ini terdiri dari optik plastik bening dan pelat
prostetik yang diapit di sekitar allograft donor
atau jaringan kornea pasien sendiri. Perangkat
kemudian dijahit ke mata penerima untuk
menggantikan cangkok yang gagal atau kornea
asli. Operasi keraroprosthesis adalah prosedur
last-resort, disediakan untuk pasien yang bukan
kandidat untuk jenis keratoplasty lainnya.

Keratoplasti Menembus
(PK)
PK adalah prosedur transplantasi ketebalan
penuh, di mana trefin dengan diameter yang
sesuai digunakan untuk membuat reseksi kornea
pasien dengan ketebalan penuh, diikuti dengan
penempatan cangkok kornea donor ketebalan
penuh. Jahitan yang terputus dan/atau berjalan
ditempatkan secara radial pada ketegangan
yang sama untuk meminimalkan astigmatisme
pasca operasi (Gambar 2). Kemudian, jahitan
dilepas secara selektif untuk mengurangi jumlah
astigmatisme yang ada. Transplantasi dapat
bertahan beberapa dekade dengan perawatan
yang tepat (Gambar 3). Sementara pernah
menjadi jenis transplantasi kornea yang paling
menonjol, PK telah digantikan oleh teknik
ketebalan parsial untuk disfungsi endotel tanpa
jaringan parut stroma yang signifikan. PK
dilakukan terutama untuk jaringan parut stroma
yang signifikan secara visual, kekeruhan dengan
status endotelium yang tidak pasti atau
keterlibatan kornea posterior yang signifikan,
ektasia kornea (seperti askeratoconus dan
degenerasi marginal pellucid, terutama jika ada
riwayat hidrop), gabungan penyakit stroma dan
epitel (seperti anomali Peters), dan ulserasi atau
perforasi kornea yang menular atau tidak
menular (1, 14). Varian dari prosedur, mini-PK,
dapat digunakan untuk mengobati lebih banyak
cacat fokus pada kornea (Gambar 4).

Gambar 2a: Cangkok PK dengan 16 jahitan terputus

Gambar 2b: Cangkokan PK dengan 24 jahitan terputus

Gambar 2c: Cangkokan PK diamankan dengan jahitan

berjalan

Gambar 2d: Cangkok PK dengan kombinasi jahitan

berjalan dan terputus.

Gambar 3a: Cangkok PK, dengan semua jahitan

dilepas, tetap jernih 30 tahun setelah prosedur.

Gambar 3b: Cangkok PK, dengan semua jahitan

dilepas, tetap jernih 30 tahun setelah prosedur.

Gambar 4a: Cangkok mini-PK dilakukan untuk

perforasi kornea fokal.

Gambar 4b: Sebuah cangkok mini-PK dilakukan untuk

perforasi kornea fokal.

PK memberikan kemampuan untuk mengobati

penyakit pada lapisan epitel, stroma, dan
endotel. Cangkok ketebalan penuh juga
menghilangkan masalah visual terkait antarmuka
optik yang mungkin ada dengan transplantasi
lamelar dengan antarmuka stroma-stroma.

Namun, waktu pemulihan pasca operasi relatif

lama, kadang-kadang membutuhkan waktu
bertahun-tahun untuk mencapai ketajaman
visual yang paling terkoreksi. Seringkali, ada
kesalahan bias pasca operasi yang substansial
karena astigmatisme cangkok yang tinggi atau
tidak teratur, dan kemungkinan lebih tinggi
membutuhkan pemakaian lensa kontak
permeabel gas yang kaku untuk memperbaiki
kesalahan astigmatik. Ada risiko penolakan
allograft yang lebih tinggi dibandingkan dengan
jenis keratoplasty lainnya. Selain itu, PK
membawa risiko dehiscence luka seumur hidup
yang lebih tinggi karena kekuatan tektonik yang
terganggu yang berasal dari luka full-thickness.

Video 1: PK pada pasien dengan jaringan parut

kornea parah setelah keratitis bakteri dalam
pengaturan penyakit neurotropik terkait HSV.
Video disumbangkan oleh Jesse Vislisel, MD
Jika video gagal dimuat, gunakan tautan ini.

Langkah-langkah prosedur dasar (Video 1)

1. Tandai bagian tengah kornea inang

dengan kait Sinskey. Gunakan kaliper
untuk mengukur diameter kornea untuk
menentukan ukuran yang sesuai untuk
donor trephine.

2. Trephinate jaringan donor, biasanya

bertujuan untuk 0,25 atau 0,5 mm lebih
besar dari trephination inang yang
direncanakan.

3. Trephinate kornea inang hingga

kedalaman sekitar 90%.

4. Buat paracentesis di alur trephination atau

pinggiran kornea, dan suntikkan Healon ke
ruang anterior untuk menjaga kedalaman
dan stabilitas ruang anterior.

5. Setelah menggunakan pisau untuk

memasuki mata melalui alur trephination,
resect jaringan kornea inang
menggunakan gunting kornea
melengkung.

6. Amankan cangkok donor ke jaringan

kornea inang menggunakan jahitan nilon
10-0 yang terputus dan/atau berjalan.

7. Putar jahitan untuk mengubur simpul, nilai

astigmatisme menggunakan keratometer
intraoperatif, dan pertimbangkan untuk
menempatkan jahitan tambahan untuk
mengurangi kesalahan astigmatik.

Keratoplasti Lamellar
Anterior Dalam (DALK)
DALK adalah prosedur transplantasi kornea
ketebalan parsial yang melibatkan transplantasi
selektif stroma kornea, meninggalkan membran
Descemet asli dan endotelium di tempatnya.
Trefin dengan diameter yang sesuai digunakan
untuk membuat sayatan ketebalan parsial ke
kornea pasien, diikuti oleh pneumodissection
atau diseksi manual stroma anterior. Ini diikuti
dengan penempatan cangkok yang disiapkan
dari pukulan full-thickness di mana kompleks
membran endothelium-Descemet donor telah
dihilangkan. Tujuannya adalah untuk menjaga
membran Descemet dan endotelium pasien.
Mirip dengan PK, cangkok diamankan dengan
jahitan yang terputus dan/atau berjalan (Gambar
5) dan ini kemudian dihapus secara selektif
setelah operasi (Gambar 6).

DALK berguna untuk proses yang melibatkan

stroma kornea dengan adanya endotelium yang
sehat. Contohnya termasuk ektasia kornea
(seperti keratoconus tanpa adanya hidrop),
bekas luka kornea yang tidak tebal penuh, dan
distrofi stroma kornea (1, 15, 16).

Gambar 5: DALK dilakukan untuk keratoconus.

Gambar 6: Hapus cangkok DALK 3 tahun setelah

transplantasi untuk keratoconus.

Gambar 7a: Tomografi koherensi optik segmen anterior

menunjukkan membran Descemet inang yang
berlebihan dan endotelium dalam apposisi yang buruk
terhadap jaringan cangkok.

Gambar 7b: Anatomi normal dipulihkan dengan

pemasangan kembali membran Descemet ke stroma
donor setelah penempatan gelembung udara di ruang
anterior.

Karena ini bukan prosedur ketebalan penuh,

luka yang dihasilkan lebih kuat dari PK.
Membiarkan endotelium inang utuh secara
signifikan mengurangi risiko penolakan endotel.

Operasi ini lebih kompleks dan sulit dilakukan

daripada PK. Jika membran Descemet dilubangi
secara intraoperatif, ahli bedah harus dikonversi
ke PK. Teknik "gelembung besar" membuat
pembedahan lebih konsisten dan merupakan
teknik yang disukai di institusi kami (12).

Big Bubble DALK

Video 2: Teknik DALK gelembung besar. Video

yang disumbangkan oleh Matt Ward, MD dan
Mark Greiner, MD -- Jika video gagal dimuat,
gunakan tautan ini

1. Tandai pusat kornea inang dengan kait

Sinskey, dan gunakan kaliper untuk
merencanakan trephination inang.

2. Trephinate kornea inang hingga

kedalaman 90%.

3. Masukkan jarum 27-gauge, atau dissector

Fogla diikuti oleh kanula Fogla 25-gauge,
ke dalam stroma posterior.

4. Suntikkan udara untuk membedah

membran Descemet secara posterior
dengan gelembung besar.

5. Buang sekitar 70% stroma anterior

menggunakan pisau bulan sabit atau
dissector Devers.

6. Buat sayatan paracentesis untuk

melepaskan air.

7. Setelah menandai stroma dan

menempatkan Healon di atas tanda, buat
sayatan melalui tanda.

8. Suntikkan Healon ke ruang antara stroma

posterior dan membran Descemet.
Selesaikan pemisahan antara dua lapisan
ini menggunakan spatula siklodialisis.

9. Reseksi stroma yang tersisa

menggunakan gunting kornea
melengkung.

Sumber Daya Tambahan:

Tautan Video
DALK untuk Keratoconus pasca-LASIK

Artikel
Manajemen Bedah Keratoconus
Keratoplasti Lamellar Anterior Dalam

Descemet Pengupasan
Keratoplasti Endotel
Otomatis (DSAEK)
DSAEK adalah prosedur transplantasi kornea
ketebalan parsial yang melibatkan pengangkatan
selektif membran Descemet dan endotelium
pasien, diikuti dengan transplantasi endotelium
kornea donor selain stroma kornea donor
(Gambar 8). Jaringan yang ditransplantasikan
memiliki ketebalan sekitar 100-200 mikron. Jika
endotelium cangkok melakukan kontak dengan
instrumen bedah apa pun, itu akan rusak dan
cangkok mungkin gagal; oleh karena itu,
prosedur bedah dirancang untuk menghindari
menghubungi endotel donor. Sayatan kornea
terowongan dibuat, endotelium penerima dan
membran Descemet dihilangkan, cangkokan
dilipat dan dimasukkan dengan forsep non-
coapting (forceps yang tidak bertemu di
ujungnya), dan gelembung udara ditempatkan di
ruang anterior untuk mendukung kepatuhan
cangkok. Prosedur ini digunakan untuk
mengobati edema kornea dalam pengaturan
distrofi endotel (seperti distrofi kornea Fuchs dan
distrofi kornea polimorf posterior), keratopati
bulosa pseudophakik, sindrom endotel
iiridocorneal (ICE), kegagalan endotel dalam
pengaturan operasi intraokular sebelumnya atau
cangkok PK sebelumnya, dan penyebab lain dari
disfungsi endotel kornea (1, 17-20).