BAB I PENDAHULUAN

Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.1 Kornea adalah bagian depan transparan mata yang mencakup iris, pupil dan ruang anterior. Prosedur bedah dilakukan oleh dokter mata, dokter medis yang mengkhususkan diri di mata, dan sering dilakukan secara rawat jalan. Donor dapat dari segala usia, seperti yang ditunjukkan dalam kasus Janis Babson, yang menyumbangkan matanya pada usia 10. Transplantasi kornea dilakukan ketika obat-obatan, pembedahan konservatif keratoconus dan cross-linking tidak dapat menyembuhkan kornea lagi.1,2 Transplantasi kornea pertama dilakukan pada tahun 1905 oleh Eduard Zirm (Olomouc Eye Clinic, sekarang Republik Ceko), membuatnya menjadi salah satu jenis operasi transplantasi pertama yang berhasil dilakukan. Pelopor lain operasi ini adalah Ramon Castroviejo. Upaya mata ahli bedah Rusia bernama Vladimir Filatov mentransplantasi kornea dimulai dengan percobaan pertama pada tahun 1912 dan dilanjutkan, secara bertahap hingga mencapai peningkatan sampai Pada tanggal 6 Mei 1931 ia berhasil melakukan transplantasi pada pasien menggunakan jaringan kornea 1

dari orang yang meninggal. Ia dilaporkan secara luas melakukan transplantasi lainnya di tahun 1936, mengungkapkan tekniknya secara detail. Pada tahun 1936, Castroviejo melakukan transplantasi pertama dalam kasus lanjutan dari keratoconus, mencapai peningkatan yang signifikan dalam penglihatan pasien.2,3 Kemajuan dalam operasi mikroskopik memungkinkan ahli bedah untuk memiliki pandangan yang lebih luas pada bidang bedah, sementara kemajuan dalam ilmu material memungkinkan mereka untuk menggunakan jahitan yang lebih halus dari ukuran rambut manusia.2 Berperan dalam keberhasilan transplantasi kornea adalah pendirian bank mata. Bank Mata merupakan badan yang tidak mencari keuntungan dan berperan terutama untuk mendapatkan donor mata yang memberikannya kepada dokter-dokter yang memerlukannya untuk transplantasi dan keperluan penelitian. Bank Mata tidak akan berdiri bila masyarakat dan hukum sekitar belum memungkinkan untuk memberikan mata. Diperlukan kerja sama dengan orang awam untuk mendapatkan lebih banyak donor. Di Indonesia telah terdapat bentuk organisasi klub donor yang terdiri atas calon donor mata yang dapat membantu kegiatan Bank Mata.1,2 Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur, kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.2,3

Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Dalam kasus penolakan atau kegagalan transplantasi, pembedahan umumnya dapat diulang.2,3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

KERATOPLASTI Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.1

Anatomi dan Struktur Kornea Kornea adalah bagian depan transparan mata yang menutupi iris, pupil, dan ruang anterior. Kornea, dengan ruang anterior dan lensa, membiaskan cahaya, dengan kontribusi kornea kurang lebih dua-pertiga dari total daya optik mata. Pada manusia, kekuatan bias kornea adalah sekitar 43 dioptri. Sementara kornea memberikan kontribusi terbesar dari kekuatan focus mata, fokusnya adalah tetap. Kelengkungan lensa, di sisi lain, dapat disesuaikan untuk "menyetel" fokus tergantung pada jarak objek. Istilah medis yang berkaitan dengan kornea seringkali diawali dengan awalan "kerat-" dari kata Yunani , tanduk.2,3

Gambar 1. Diagram skematik dari mata manusia2 Kornea memiliki ujung saraf unmyelinated yang sensitif terhadap sentuhan, suhu dan zat kimia, sentuhan kornea menyebabkan refleks involunter untuk menutup kelopak mata. Karena transparansi adalah sangat penting, kornea tidak memiliki pembuluh darah, melainkan menerima nutrisi melalui difusi dari cairan air mata melalui permukaan luar dan aqueous humor melalui permukaan dalam, dan juga dari neurotrophins yang disediakan oleh serabut saraf yang menginervasinya. Pada manusia,

kornea memiliki diameter sekitar 11,5 mm dan ketebalan 0,5-0,6 mm di pusat dan 0,60,8 mm di pinggiran. Transparansi, avaskularitas, kehadiran sel imun imatur setempat, dan keistimewaan imunologinya membuat kornea jaringan yang sangat istimewa. Kornea tidak memiliki suplai darah, mendapat oksigen secara langsung melalui udara. Oksigen pertama larut dalam air mata dan kemudian berdifusi seluruh kornea untuk tetap sehat. Berbatasan dengan sclera oleh limbus kornea. Protein larut paling melimpah di kornea mamalia adalah albumin.2,3 Kornea manusia, seperti primata yang lainnya, memiliki lima lapisan, kornea dari kucing, anjing, serigala, dan karnivora lainnya hanya memiliki empat. Dari anterior posterior lima lapisan kornea manusia adalah2,3: 1. Epitelium kornea 2. Lapisan Bowman 3. Stroma kornea 4. Membran Descement 5. Endotelium kornea

Gambar 1. Lapisan Kornea2

TRANSPLANTASI KORNEA (KERATOPLASTI) Pertama dilakukan pada tahun 1905, transplantasi kornea adalah prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan. Dengan prosedur tradisional, dokter mata menghilangkan kornea mata dari donor menggunakan pisau trephine kecil,instrumen bedah khusus. Kornea baru kemudian ditanamkan dalam mata pasien melalui proses yang sama dengan jahitan kecil untuk mempertahankan kornea baru di tempatnya. Pada tahun 2007,

menurut Asosiasi Bank Mata Amerika, sekitar 50.000 kornea transplantasi dilakukan di Amerika Serikat.4

Indikasi Indikasi untuk transplantasi kornea adalah sebagai berikut2,3,4: 1. Optik: Untuk meningkatkan ketajaman visual dengan mengganti jaringan host yang buram atau terdistorsi oleh jaringan donor yang sehat. Indikasi yang paling umum dalam kategori ini adalah keratopati bulosa pseudophakia, diikuti oleh keratokonus, degenerasi kornea, keratoglobus dan distrofi, serta jaringan parut akibat keratitis dan trauma. 2. Tektonik / rekonstruktif: Untuk melestarikan anatomi kornea dan integritas pada pasien dengan penipisan stroma dan descemetoceles, atau untuk merekonstruksi anatomi mata, misalnya setelah perforasi kornea. 3. Terapi: Untuk menghapus jaringan kornea meradang yang tidak responsif terhadap pengobatan dengan antibiotik atau anti-viral. 4. Kosmetik: Untuk memperbaiki penampilan pasien dengan bekas luka kornea yang telah diberi warna keputihan atau buram ke kornea.

Syarat Untuk Menjadi Donor dan Resipien 8

Terdapat beberapa indikasi dan prasyarat untuk menjadi donor maupun resipien pada proses transplantasi kornea. Bank mata menetapkan prioritas penerima donor kornea mata. Biasanya diprioritaskan bagi mereka yang masih produktif dan masih muda. Dengan keterbatasan tadi setelah dilakukan transplantasi kornea, maka kinerja mereka akan kembali seperti semula atau meningkat.1 Tak semua orang bisa jadi donor atau penerima kornea mata. Ada syarat kesehatan yang harus dipenuhi yaitu usianya itu harus akil baliq. Yang terpenting harus ada izin dari orang tua atau keluarga terdekat, Dari segi kesehatan harus bebas penyakit hepatitis, HIV/AIDS dan sifilis. Kalau bagi penerima donor itu syaratnya penyakit dikarenakan kebutaan kornea, bukan karena kerusakan organ mata yang lain.1 Sebagai tambahan berikut merupakan daftar orang-orang yang tidak boleh (kontra indikasi) menjadi donor 2,3: Sebab kematian tidak diketahui Demensia tanpa sebab yang jelas Leukemia atau limfoma Sepsis Infeksi HIV Hepatitis viral yang aktif Rubella congenital Rabies Tumor ocular Inflamasi ocular yang aktif 9

Penyakit/Kerusakan kornea didapat atau congenital Penggunaan obat i.v. non medis dalam 5 tahun terakhir Kontak seksual antar lelaki dalam 5 tahun terakhir Pemenjaraan selama 72 jam dalam 12 bulan terakhir Kurangnya sampel darah donor Dan lain-lainnya

Pemeriksaan Pre-Operatif Dalam kebanyakan kasus, pasien akan bertemu dengan dokter mata mereka untuk pemeriksaan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan sebelum operasi. Selama pemeriksaan, dokter mata akan memeriksa mata dan mendiagnosa kondisi. Dokter kemudian akan membahas kondisi dengan pasien, termasuk pilihan pengobatan yang tersedia. Dokter juga akan mendiskusikan risiko dan manfaat dari berbagai pilihan. Jika pasien memilih untuk melanjutkan dengan operasi, dokter akan meminta pasien menandatangani formulir informed consent. Dokter mungkin juga melakukan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium, seperti lab darah, X-ray, atau EKG.2,3,4 Tanggal dan waktu operasi juga akan diatur, dan pasien akan diberitahu di mana operasi akan berlangsung. Di Amerika Serikat, pasokan kornea cukup untuk memenuhi permintaan untuk operasi dan tujuan penelitian. Oleh karena itu, tidak seperti jaringan lain untuk transplantasi, keterlambatan dan kekurangan tidak akan menjadi masalah.2

10

Prosedur Keratoplasti Pada hari operasi, pasien datang ke salah satu rumah sakit atau pusat bedah rawat jalan, di mana prosedur operasi akan dilakukan. Pasien diberikan pemeriksaan fisik singkat oleh tim bedah dan dibawa ke ruang operasi. Pada kamar operasi, pasien berbaring di meja operasi dan baik diberikan anestesi umum, atau anestesi lokal dan obat penenang.2,3,5 Dengan diinduksi anestesi, tim bedah mempersiapkan mata yang akan dioperasi dan tirai wajah di sekitar mata. Sebuah spekulum kelopak mata ditempatkan untuk menjaga tutup terbuka, dan pelumas beberapa ditempatkan pada mata untuk mencegah pengeringan. Pada anak-anak, cincin logam dijahit ke sclera yang akan mempertahankan sclera selama prosedur.2,5 Terdapat tiga tipe keratoplasti yaitu2,3,5: 1. Full thickness (Penetrating) grafts Di mana seluruh bagian kornea perlu diganti. 2. Partial thickness grafts (Deep Lamellar) menggantikan bagian depan kornea Untuk memperbaiki kerusakan superficial pada permukaan kornea. 3. Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar) menggantikan bagian belakang kornea Untuk memperbaiki kondisi yang mempengaruhi kornea bagian dalam atau endothelium.

Full thickness (Penetrating) grafts 11

Sebuah trephine (perangkat pemotong berbentuk melingkar) yang digunakan oleh ahli bedah untuk memotong kornea donor, untuk memotong disc sirkular dari kornea. Sebuah trephine kedua kemudian digunakan untuk memotong bagian berukuran serupa dari kornea pasien. Jaringan donor kemudian dijahit di tempat dengan jahitan.2 Obat tetes mata antibiotik ditempatkan, mata ditutup, dan pasien dibawa ke ruang pemulihan sementara efek anestesi hilang. Pasien biasanya pulang setelah ini dan diperiksa dokter hari berikutnya untuk pengangkatan pertama pasca operasi.2,5,6

Partial thickness grafts (Deep Lamellar) Dalam prosedur ini, lapisan anterior dari kornea sentral akan dihilangkan dan diganti dengan jaringan donor. Sel endotel dan membran Descemets disisakan di tempatnya semula. Teknik ini digunakan dalam kasus-kasus opasifikasi kornea anterior, bekas luka, dan penyakit ectatic seperti keratoconus.2 Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) adalah kornea graft ketebalan parsial, yang digunakan di mata, di mana patologi hanya terbatas pada lapisan anterior kornea, misalnya luka Superficial kornea dan beberapa gangguan bawaan atau perkembangan seperti dystrophies epitel dan stroma. Keuntungan dari teknik ini dibandingkan teknik ketebalan penuh 'konvensional' adalah: jahitan lebih sedikit, rehabilitasi lebih cepat, kurangnya penggunaan obat, hampir tidak ada kemungkinan penolakan graft dan luka lebih aman.5

12

Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar) Mengganti endotelium pasien dengan disc transplantasi dari stroma posterior / Descements/endotelium (DSEK) atau Descemets/endotelium (DMEK). Prosedur ini relatif baru dan telah merevolusi pengobatan gangguan dari lapisan paling dalam dari kornea (endotelium). Tidak seperti transplantasi kornea penetrasi, operasi dapat dilakukan dengan satu atau tanpa jahitan. Pasien dapat pulih penglihatan fungsionalnya dalam hitungan minggu, dibandingkan sampai satu tahun dengan transplantasi penetrasi.2 Selama operasi, endothelium kornea pasien akan dihilangkan dan diganti dengan jaringan donor. Dengan DSEK, yang didonorkan termasuk lapisan tipis stroma, serta endotelium, dan umumnya 100-150 mikron tebalnya. Dengan DMEK hanya endotelium saja yang ditransplantasikan. Segera pada pada periode pasca operasi jaringan donor dipertahankan di posisinya dengan gelembung udara ditempatkan di dalam mata (ruang anterior). Jaringan tersebut dengan sendirinya akan melekat dalam waktu yang singkat dan udara diserap ke dalam jaringan sekitarnya.2 Komplikasi termasuk displacement dari jaringan donor sehingga memerlukan reposisi ('refloating'). Hal ini lebih umum pada DMEK dibandingkan DSEK. Lipatan dalam jaringan donor dapat mengurangi kualitas perbaikan visi yang membutuhkan perbaikan segera. Penolakan dari jaringan donor mungkin memerlukan pengulangan prosedur. Pengurangan bertahap dari kepadatan sel endothelial dari waktu ke waktu dapat menyebabkan hilangnya kejelasan dan membutuhkan pengulangan prosedur.2,5

13

Pasien dengan transplantasi endotel sering mencapai penglihatan terkoreksi terbaik dalam kisaran 20/30 ke 20/40, meskipun beberapa mencapai 20/20. Penyimpangan optik pada pertemuan graft/host dapat membatasi visi di bawah 20/20.2 Deep lamellar endothelial keratolasty (DLEK)juga merupakan Ketebalan parsial graft kornea, yang digunakan untuk mengganti endotelium. DLEK adalah prosedur pembedahan yang lebih rumit dibandingkan DALK, dan diperkenalkan barubaru ini pada tahun 1998 oleh seorang ahli bedah Belanda yang inovatif, Dr Gerrit Melles dan dipopulerkan di AS oleh ahli bedah Dr Mark Terry dari Ohio. Manfaat dari teknik dibandingkan transplantasi kornea konvensional termasuk kualitas yang lebih baik pada penglihatannya, periode post-operatif yang lebih nyaman dan rehabilitasi penglihatan yang lebih cepat. Bentuk transplantasi kornea ini bahkan dapat dilakukan melalui luka sekecil luka bedah katarak modern dan dapat dilakukan tanpa jahitan.5

Risiko Risiko mirip dengan prosedur intraokular lainnya, tapi beberapa tambahannya termasuk penolakan graft (seumur hidup), pelepasan atau perpindahan dari transplantasi lamelar dan kegagalan graft primer.2,6 Ada juga risiko infeksi. Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah (dibutuhkan nutrisi dari aqueous humor) penyembuhan jauh lebih lambat dari luka di kulit. Sementara luka masih dalam proses penyembuhan, ada kemungkinan terinfeksi oleh berbagai mikroorganisme. Risiko ini diminimalkan dengan profilaksis antibiotik (menggunakan obat tetes mata antibiotik, bahkan ketika tidak ada infeksi).2,5,6 14

Kegagalan graft dapat terjadi setiap saat setelah kornea ditransplantasikan, bahkan bertahun-tahun atau dekade kemudian. Penyebabnya bisa bermacam-macam, meskipun biasanya akibat cedera atau penyakit baru. Pengobatan dapat berupa medis atau bedah, tergantung pada kasus individu.5

Prognosis Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur, kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.2,3 Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Dalam kasus penolakan atau kegagalan transplantasi, pembedahan umumnya dapat diulang.2,3

Intralase Enabled Keratoplasty (IEK) Teknologi terbaru Transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan sinar laser di Indonesia pertama kali diperkenalkan oleh Jakarta Eye Center (JEC) pada bulan Januari 2010. Teknologi ini dikenal sebagai Intralase Enabled Keratoplasty (IEK), yaitu teknologi transplantasi kornea dengan menggunakan Intralase Femtosecond Laser, yang sebelumnya sering digunakan untuk penanganan kelainan refraktif mata dengan LASIK.7 15

Intralase Enabled Keratoplasty (IEK) merupakan teknologi terbaru dari teknik operasi transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan Intralase Femtosecond Laser. Teknik operasi pada IEK berbeda dengan teknik operasi keratoplasty konvensional. Pada teknik IEK adalah kombinasi antara refractive dan cornea surgery.7 Keunggulan dari Intralase Enabled Keratoplasty (IEK)7: Hasil pemotongan kornea dengan akurasi fitting lebih tinggi dibandingkan dengan teknik konvensional. Stabilitas dan kekuatan kornea donor yang ditransplantasi lebih tinggi. Membutuhkan jumlah jahitan di kornea yang lebih sedikit dibanding dengan teknik konvensional. Minimnya jumlah jahitan juga mengurangi resiko peradangan pasca operasi. Astigmatism lebih kecil dan efeknya terhadap perbaikan penglihatan cepat tercapai. Proses penyembuhan relatif lebih cepat. Kelainan yang dapat ditangani dengan Intralase Enabled Keratoplasty (IEK) berupa Kelainan bawaan / genetik : distrofi kornea (fuchs dystrophy, stromal dystrophy, dll), Edema kornea pasca operasi (bullous keratopathy), dan Jaringan parut kornea (corneal scar)7. Kandidat untuk IEK antara lain kebanyakan pasien dengan penglihatan yang buruk oleh karena kornea tidak jernih atau berkabut, tetapi saraf dan retina di bagian

16

belakang mata masih sehat. Luka, infeksi atau pembengkakan kornea akibat kerusakan dari lapisan paling dalam (endotel).7 Prosedur tindakan Intralase Enabled Keratoplasty (IEK)7: Donor dan resipien kornea di potong dengan menggunakan IntraLase femtosecond Laser dengan ukuran yang sudah diprogram sebelumnya. Tipe kornea yang dipotong dengan laser disesuaikan dengan kondisi kelainan kornea pasien. Stabilitas dan kekuatan dari kornea donor yang ditransplantasi lebih besar dan umumnya hanya membutuhkan jumlah jahitan yang lebih sedikit dibandingkan cara lama/konvensional. Setelah dilakukan operasi IEK, pasien harus konsultasi kembali 1 hari setelah pasca operasi. Hal ini bertujuan untuk melihat perkembangan dari kornea yang telah ditransplantasi cangkok.

Tingkat keberhasilan IEK Umumnya operasi transplantasi dengan IEK memberikan hasil yang baik. Namun, tindakan transplantasi mempunyai risiko untuk terjadinya reaksi

penolakan/rejection. Jika terjadi rejection maka dapat dilakukan transplantasi ulang. Tidak seperti transplantasi organ lainnya, transplantasi kornea dapat dilakukan berulang kali. Namun, tingkat keberhasilan transplantasi yang berulang, lebih rendah dari pertama.7

17

BAB III KESIMPULAN

Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima. Kemajuan dalam operasi mikroskopik memungkinkan ahli bedah untuk memiliki pandangan yang lebih luas pada bidang bedah, sementara kemajuan dalam ilmu material memungkinkan mereka untuk menggunakan jahitan yang lebih halus dari ukuran rambut manusia. Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur, kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan. Intralase Enabled Keratoplasty (IEK) merupakan teknologi terbaru dari teknik operasi transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan Intralase Femtosecond Laser. Teknik operasi pada IEK berbeda dengan teknik operasi keratoplasty konvensional. Pada teknik IEK adalah kombinasi antara refractive dan cornea surgery. 18

Dan teknik ini memiliki berbagai keunggulan dibandingkan tekni keratoplasti konvensional.

19

Daftar Pustaka

1. Ilyas S. Bank Mata. Cermin Dunia Kedokteran 1993; 82:45-48 2. Corneal Transplantation. 2012 (diakses dari www.wikipedia.com tanggal 21 Agustus 2012) 3. Castroviejo R. Keratoplasty for the Treatment of Keratoconus. Trans Am Ophthalmol Soc 1948; 46:127153 4. Bascom Palmer. 2007. New options in corneal transplant. BC eye institute 5. Mahta H. Newer trends in Lamellar keratoplasty. Bombay Ophtal Ass 2005; 14(2):19-23

6. Bhatti N, Zaman Y, Mahar PS. Outcome of penetrating keratoplasty from a corneal unit in pakistan. Pak J Ophtalmol 2009; 25(3):152-159

7. Jakarta Eye Center. Intralase enabled keratoplasty. 2012 (Diakses dari www.jec-online.com tanggal 21 Agustus 2012)

20